先天性巨结肠直肠型手术前灌肠需多长时间
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发布时间：2022-04-22 03:19
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时间：2023-07-19 00:59
先天性巨结肠(Hirschsprung’s disease，HD)是小儿较常见的肠道发育畸形，其基本病理变化是结肠和直肠远端缺乏神经节细胞，致该肠段痉挛狭窄，近端结肠继发性扩张，引起便秘、腹胀等低位肠梗阻症状。手术是主要的治疗措施，灌肠是术前准备的重要环节，是保证手术顺利进行的关键措施。传统的灌肠方法是用50 mL灌肠器或注射器抽取生理盐水反复注入、抽吸灌洗，缺点是肛管粗硬，易损伤直肠黏膜，且操作困难、费时费力、容易污染，增加患儿的痛苦。目前，广大护理人员在临床护理实践中不断改进、创新，对灌肠器材、操作方法、技巧、灌肠效果的监测等方面进行了大量研究。现综述如下。
1 灌肠器材的改进及应用
1.1 肛管及代替肛管的材料
传统普通肛管为橡胶材料制成，不透明、质硬、无侧孔，容易插入且不易反折，但易损伤直肠黏膜甚至引起肠穿孔。普通硅胶肛管与组织相容性好，已逐渐取代与组织相容性小的橡胶肛管，且管壁柔韧，刺激性小，头端侧孔多，利于粪便排出，管道透明便于观察管内情况[1]。但对于长段型巨结肠的患儿洗肠时，往往常规使用的肛管短，难以达到所需要插入的深度，灌肠效果不理想。
临床研究中多根据HD不同类型及患儿年龄选择使用代替肛管的材料。如长段型HD多选用十二指肠管[2]、小儿橡胶胃管、一次性吸痰管等;经过进一步改进的新型肛管，长度加长至60 cm，为硅胶材料制成，白色透明，有显影线，可在X线下操作置管，适用于长段型HD;对新生儿或6个月以下的较小婴儿HD，灌肠多使用不同型号硅化乳胶导尿管[3]，因硅化导尿管质地柔软，管径细小，能减少插管对肠壁的刺激。
1.2 封闭式连续灌肠装置
戴月映等[4]用三通阀上接输血器插入输液瓶，另两端接一次性引流袋及多孔硅胶透明吸痰管，灌入预定量液体后，逆结肠走行方向轻柔按摩腹部2 min～3 min 后，打开出水阀，再顺结肠走行方向轻柔按摩腹部，使粪液流入引流袋内，如此反复进行。三通阀的应用将开放式操作变为密闭式，但不能解决液体排出速度及堵管问题。
1.2.1 负压引流瓶加肛管扶托固定
用广东南海东方医疗器械厂生产的WⅡ型负压引流瓶，小儿一次性尿裤制成肛管扶托，起保护肛周皮肤和固定肛管作用。操作时先用三通管连接输液瓶与负压引流瓶上的胶管，插入肛管成功后用肛管扶托固定，再将三通管连接肛管。负压引流瓶最大吸出量≥350 mL/min，每次肠腔内液体基本能一次吸尽。加用肛管扶托固定，能防止肛管滑脱，减少插管次数;尿裤有吸水作用，可避免污染床铺及灌肠液对肛周皮肤的刺激。
1.2.2 电动吸引器或中心负压吸引[7]
利用电动吸引器或中心负压吸引装置，用Y型接头上接输液装置，其分叉处一端接上肛管，另一端接电动负压吸引装置，调节吸引负压在0.015 kPa～0.020 kPa，按10 mL/kg～15 mL/kg注入温生理盐水后，用血管钳夹管，打开吸引器开关将粪水吸出，如此反复灌洗。电动低负压回流灌肠法，注入压力、液量、吸引负压恒定可控。但此操作要严格控制吸引压力，注意注入量和吸出量，如每次注入量过多或吸引负压过大，可使扩张的肠腔压力增加，容易损伤肠黏膜甚至引起肠穿孔。
以上用三通阀连接灌洗液及排出液的封闭式连续HD清洁灌肠装置，与传统手工灌肠比较其共同的优点是：利用三通阀可控制出、入水量;粪便流入封闭管道内，减少污染;用输液器灌入液体压力均匀，没有冲击力，对肠黏膜几乎没有损伤;安装负压装置，对肠内液体引出彻底，缩短灌肠时间，提高了工作效率;操作时不需使用大注射器，减少对患儿的心理刺激，患儿易接受。
1.3 结肠途径治疗机[8]
结肠途径治疗机包括液晶显示器、治疗主机、药液桶、称重台车、温度传感器等主要部件，肛管为一次性双套管，分内导管和外套管。灌肠液温度39 ℃～41 ℃，灌肠液量每次200 mL/kg～300 mL/kg。将外套管缓慢插入*，注液时再插入内导管，插至50 cm～80 cm 后停止，观察排水管出水情况，出水正常后可开始灌肠，直至将准备的灌肠液灌完为止。灌肠机同样具备封闭式灌肠的优点，另外还有自动控制液量、速度和温度的功能，灌肠液量明显增加;内导管长达90 cm，几乎可以到达肠道的任何部位，可对肠道充分灌洗，省时省力，灌肠效果较传统灌肠好。但内导管易发生扭结，外套管易阻塞，要求有较高的插管技术，且小于1 岁的患儿应慎用灌肠机灌肠。
2 灌肠方法的研究进展
2.1 体位
婴幼儿依从性差，应根据不同年龄采取相应体位，目前对于小婴儿大多采用仰卧屈膝截石位，臀部略抬高[8]。对不合作且不愿意睡在床上的婴幼儿，采取家长抱持截石位，这种姿势患儿有安全感，比较愿意接受，但此体位*要弯腰或下蹲来完成操作，因持续灌洗时间长，故患儿不适，*疲劳。刘晓姝等[10]设计制作了一种便捷式HD持续灌肠操作台，患儿可取平卧和半卧截石位，*可以坐着操作，省时省力，患儿舒适，避免污染环境。
2.2 粪石的处理
HD患儿由于排便困难，粪便干结，大多已形成粪块、粪石，在灌肠时常因粪块堵塞肛管而使灌洗不畅，导致肠道准备效果不佳，而且灌肠周期长。采用50%硫酸镁加液状石蜡，每次5 mL/kg～10 mL/kg保留灌肠，2 h～3 h后再予以结肠灌洗，常能取得较好效果，因硫酸镁和液状石蜡均有软化大便的作用[11]。也有先给予少量生理盐水+3%过氧化氢溶液10 mL保留灌肠，5 min后再灌入开塞露10 mL，保留30 min待粪便软化再开始结肠灌洗，有利于粪石溶解和排出[12]。Diane等[13]报道用高渗磷酸盐67.5 mL(2岁～12岁)灌肠，4岁以上的患儿采取口服液状石蜡或聚乙二醇溶液，化解粪石简便易行。
2.3 灌肠液量的研究
2.3.1 增加灌肠液量
胡丽君等[14]将通常的灌肠液量100 mL/kg增加到200 mL/kg;王婉秋等[15]将每次灌肠生理盐水用量以最后排出液无粪汁计算，并与常规剂量即100 mL/kg用量进行比较。两种增加灌肠液量的方法，均可提高术前灌肠效果，缩短灌肠及住院时间，且不会导致血电解质紊乱。
2.3.2 改变吸入灌洗液量和肛管与灌洗器角度[16]
将灌洗器每次常规吸入液体量50 mL～60 mL减少到25 mL～30 mL，改变肛管与灌洗器角度为120°，使灌洗器封闭的液面以上均充满空气，每次按压气囊时溶液便对肠腔内粪便形成一定的冲击波及回漩力，结合按摩腹部等，反复抽吸灌洗，可快速有效地提高肠道灌洗的清洁度。
2.4 新生儿常见型HD的灌肠技巧
目前HD手术多采用经*术式，术前需持续回流灌肠1周～2周。因手术入路为分离和显露直肠黏膜层与黏膜下层，而多次、反复、过长时间的灌肠可导致直肠黏膜充血水肿、质脆且易出血，使手术路径显露困难。对新生儿常见型HD采取先给予生理盐水肠道灌洗，腹胀缓解后，每日给予单纯肛诊协助排便;术前5 d再进行清洁灌肠，持续至术前日晚;术晨改为*内注入开塞露40 mL，之后行肛诊辅助排便[17,18]。既可达到清洁肠道的目的，减少灌肠次数，又可避免反复插管而引起的肛周及直肠黏膜水肿。Allison等[19]认为，新生儿肠道为无菌状态，术前不主张清洁灌肠。
2.5 长段型HD灌肠方法的改进
长段型HD患儿灌肠的难点在于插管困难，易出现折管。操作前应阅读钡剂灌肠造影X线片，明确狭窄段位置、长度以及病变近侧肠管扩张程度，根据狭窄段长度和患儿年龄，选择较长且有一定柔韧性的灌肠管。使用时将灌肠管完全浸泡于液状石蜡中，以便充分润滑[20];先以润滑的手指探入*轻柔扩肛，在小指的引导下，缓缓向深部送入，可边插管边注水，以借助冲洗液的压力， 将灌肠管送入至扩张的肠腔。为了避免反复插管造成肠道损伤，采取保留肛管3 d～7 d，下次行结肠灌洗时先注入10 mL～20 mL液状石蜡，使肛管润滑后再行灌肠[21]。既可避免反复插管造成肠道损伤，又能使肠内容物及气体连续不断排出， 快速缓解腹胀，缩短了术前准备的时间，增进食欲，促进术前机体的恢复[22]。
2.6 扩张段特别肥大的灌肠方法
刘法丽[2]报道结肠扩张段特别肥大者，最宽处达20 cm，因扩张段较长且特别肥大，肠管容量增大，形成一巨大盲袋，灌肠液积存于盲袋中，很难排出，费时费力。采取加大灌注量达400 mL～500 mL，排出时来回抽动肛管、按摩腹部或从不同方向按压腹部、转动肛管、变换体位、电动低负压等方法排出灌肠液，如果每次灌入液不能全部排出，在灌肠完毕前须把所有灌肠液排出。为尽量减少灌肠时间，可等最后1次灌入后，再排出所有灌肠液，取得满意效果。
