________________公安局：_________________
兹委托(姓名)_______________(身份证号码：________________)，到您处领取保证金一事，我因外出没有在家不能前去，为此委托_______________代表我_______________办理相关事宜请予以办理，,由此产生的一切责任和后果由我本人承担,与贵单位或部门无关.
特此申明!
授权有限期：______________年__________月*__________日-_____________年__________月__________日
委托人：______________(身份证号：_____________)(亲笔签字)
被委托人：______________(身份证号：_________________)(亲笔签字)
年 月 日