尊敬的'：
本人自愿以征求家长同意，实习期间，选择自主实习，并按照学校规定的时间返校。不做任何有违院规院纪的言行，树立我院的良好形象。严格遵守实习单位的规章制度，自觉树立安全意识、团结协作意识和纪律观念。不迟到、不早退、不旷工。实习期间，不擅自离开实习地点或中途解决实习，如遇到特殊情况，应以书面形式提出申请，经同意后才能离开。珍惜自身健康安全，不做任何影响生命安全的事情。从事实习以后的时间，必须有为自己负责的态度。严格按照实习单位的规章制度进行实习，注意防水、防火、防电等。如在实习期间，因个人违法学校规定所造成的实习和人身安全事故，其后果自负。
致此
敬礼！
X年XX月XX日