京区党委组织部：
_________同志，性别：_______，______岁，民族______，身份证号：____________，现为________________支部(正式/预备)党员。因_____________________________原因，该同志需要将组织关系转至_____________________。党费交到________年________月。
党员联系电话：___________________
______________________党支部
党支部组织委员签字：___________
年 月 日