委托人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。(委托人为单位的，写明单位名称)
被委托人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。
委托人因(写明案件性质及对方当事人)一案，委托为(一审、二审或再审)的代理人(或辩护人)。
委托人：(签名或盖章)被委托人：(签名或盖章)