甲方：
地址：
电话：
乙方：
地址：
电话：
为促进社区公益医疗发展，甲、乙双方自愿组成社区服务支援队伍为社区居民进行医疗帮助，双方本着平等、尊重和自愿的原则，达成合作协议如下：
一、合作内容
根据双方的实际情况及社区需求，甲乙双方在_______小区展开基础医疗义诊活动。乙方协助甲方进行前期宣传和现场协助工作。
二、双方的责任
1、乙方负责在活动开展前在社区内进行宣传活动，吸引更多的人参与活动。
2、甲方作为服务的提供者，在基本医疗和基本公共卫生服务方面，做如下服务：
（1）对家庭成员一般常见病、多发病和诊断明确的慢性病、医保规定病种，按机构级别提供诊疗、护理服务。
（2）按居民要求和服务能力提供家庭出诊、家庭护理、家庭病床等医疗服务。
（3）对空巢老人、行动不便、卧床不起的慢性病人，提供上门体格检查、用药指导、预约门诊和办理转诊等服务。
（4）对0-6岁儿童进行计划免疫接种和健康管理服务。
（5）对孕产妇进行孕期健康管理和产后访视及健康检查服务。
（6）为社区居民进行基础健康检查及日常养护知识宣传。
三、合作时间
协议所述活动共开展_______天，合作期限从______年______月______日起至______年
______月______日止。活动结束即协议终止。
四、活动费用
1、甲乙双方本次合作为公益活动，为居民提供的基本服务项目，不收取费用。
2、合作过程中所需经费由甲乙双方均摊。
五、其他
1、本协议一式______份，甲、乙双方各执______份，自双方签字之日起生效。
2、其他未尽事宜经双方共同协商后作补充，补充条款同本协议法律效力。
3、甲、乙双方如遇不可抗力的原因（地震、水灾、战争等）终止协议，可免除相关责任。
甲方（签字）：
______年______月______日
乙方（签字）：
______年______月______日