上诉人姓名:_____________性别:_____________年龄:______________
民族:_________________职务:_________________工作单位:______________
住所:________________电话:______________
上诉人因_________________一案,不服___________法院于__________年_____月_____日_____字第_____号判决,现提出上诉。
上诉理由及请求:________________
此致
___________人民法院
上诉人:______________(盖章)
法定代表人:______________(签章)
__________年_____月_____日
附:1、本上诉书副本______份。
2、有关证明材料______件。
注:_________________