_______________派出所:
本人_______________,男,__________年_____月__________日出生,现居住在________________,目前户口成员共_____人。鉴于本人已结婚,并育有一子,经济已独立,现为了解决工作、生活等问题,经与全体家庭成员协商一致,同意本人_______________、妻子_______________及儿子_______________从原户中分出,另行立户。
特此申请!
敬请予以批准,为谢!
申请人:____________
_____________年__________月__________日