甲方(出借人) ,身份证号码:__________ ,住址所在地(通讯地址):_______________________________,联系方式:__________ 。
乙方(借款人) ,身份证号码:__________ ,住址所在地(通讯地址):_______________________________,联系方式:__________ 。
一、原借款情况
乙方于 _____年 _____月 _____日驾驶货车发生交通事故,将人撞伤,因本人没钱支付对方医药费用,甲方帮助乙方予以垫付。除去保险公司赔偿款以及甲方应承担部分,甲方帮助乙方垫付金额合计人民币 _____元(大写:__________ _____元)。双方对以上所述事实均予以确认,并无异议。
二、还款计划
基于以上所述,甲方与乙方经友好协商,就乙方向甲方偿还垫付医药费用款项事宜,各方一致同意,乙方按照以下还款计划向甲方履行还款义务:__________
第一条 甲、乙双方在此确认:__________乙方应于 _____年 _____月 _____日前偿还甲方垫付款项人民币 _____元(大写:__________ _____万元)。
第二条 乙方向甲方还款时,应使用指定还款账户向甲方指定收款账户支付欠款,否则视为甲方未收到欠款,甲方有权要求乙方依协议约定继续履行还款义务。
1.甲方指定收款账户:__________
收款账号:__________
开户行:__________
户名:__________
2.乙方指定还款账户:__________
收款账号:__________
开户行:__________
户名:__________
3.乙方按本协议约定履行全部义务后,双方再无其它争议,原约定的债权债务归于消灭。
三、违约责任
乙方未按本协议约定履行还款义务的,甲方有权同时主张下列权利:__________
要求乙方立即归还甲方垫付款项人民币 _____万元;
乙方除归还甲方垫付款项人民币 _____元之外,每逾期一天,还应按逾期金额的 %向甲方支付违约金。
五、争议解决
1.本合同的签订、解释及其在履行过程中出现的、或与本合同有关的纠纷之解决,受中华人民共和国现行有效的法律约束。
2.因本合同引起的或与本合同有关的任何争议,由合同各方协商解决,也可由有关部门调解。协商或调解不成的,双方可依法向甲方 所在地有管辖权的人民法院起诉。
六、附则
1.各方均充分知晓并理解本协议中全部条款的实质含义和其法律意义,并基于此种理解签署本协议。
2.本协议经双方签字捺印后生效。
3.本协议一式贰份,双方各执一份,具有同等法律效力。
甲方(签字捺印):__________
签署时间:____________年 _____月 _____日
乙方(签字捺印):__________
签署时间:___________年 _____月 _____日