__________店:
兹有__________(单位、个人)委托贵公司将供货款付至以下账户:
户名:__________账号:__________开户行:__________联系电话:__________
如按此账户进行付款后所引起的一切经济纠纷,均与__________店无任何关系。由此产生的一切法律责任,均由(本单位、本人)承担。如有更换账号,请提前与核算员联系。
特此!
委托人(签字盖章):____________
20____年____月____日