主持人：X单位：及职务：XX派出所所长
调解地点：公安局XX派出所
当事人：_________，性别：______，年龄：_________，身份证件及号码：_______________，工作单位及职业：__________________，家庭住址：___________________
当事人：_________，性别：_____，年龄：_______，身份证件及号码：_________，工作单位及职业：_________，家庭住址：___________
调解见证人姓名：____________，家庭住址：______________，联系方式：__________________
主要事实(包括案件发生时间、地点、人员、起因、经过、情节、结果等)：
x年4月5日10时许，因欠其商店的货款，便到同妻子到其工作的场所，催要欠款，后因话不投机，就将头部打伤，致受伤住院。
经调解，双方自愿达成如下协议(包括协议内容、履行方式和期限等)：
一、自愿向一次性赔偿医疗、误工、护理、营养等各项费用。共计人民币X元整。
二、应将所欠的货款X元整立即归还(从赔偿费用中扣除)，表示同意。
三、自本议之日起，双方要相互谅解，搞好团结，不得在纠缠此事，如有违约，后果自负。
本协议自双方签字之时起生效。对已履行协议的，公安机关对违反治安管理行为人不予处罚;对不履行协议的，公安机关依法对违反治安管理行为人给予治安管理处罚，被侵害人可以就民事争议依法向人民法院提起民事诉讼。
本协议书一式三份，双方当事人各执一份，调解机关留存一份备查。
当事人意见：签名(盖章)：________________
当事人意见：签名(盖章)：_______________________
主持人签名：_______________________
见证人签名：_________________________
(公安机关印章)
_____年___月__日
相关知识
治安调解必须具备的条件
一、必须是因民间纠纷引起的违反治安管理的行为,民间纠纷是指公民之间各种民事权益争执;
二、必须是《条例》规定的调解范围;
三、必须是已经构成违反治安管理的行为,应当受到治安处罚的行为;
四、必须当事人各方由自愿接受调解的意愿;
五、治安调解必须是公安机关认为可以适用调解的。
治安调解的原则
调解必须坚持自愿原则，在双方自愿的情况下达成协议。如果当事人一方不愿意调解，不能强行调解。在调解过程中，还应调查事实，分清是非，然后教育和帮助纠纷当事人互相谅解，在团结的基础上解决矛盾。应该强调，调解所达成的协议，决不能违背国家的法律规定。