________________号
申请人：_________________姓名_______________年龄_______________性别__________住址___________________.(法人或者其他组织名称___________________住址_____________法定代表人或者主要负责人姓名_________________)
委托代理人：_________________姓名_______________住址________________.
被申请人：_________________名称________________住址_______________.
第三人：_________________姓名_______________住址________________.
委托代理人：_________________姓名_______________住址________________.
申请人不服被申请人的_____________(具体行政行为)，于__________年__________月__________日提起行政复议申请，本机关依法已予受理。
申请人请求：_________________.
申请人称，___________________.
被申请人称，__________________.
经查，_____________.
本机关认为：_____________(具体行政行为认定事实是否清楚，证据是否确凿，适用法律是否正确，程序是否合法，内容是否适当)根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条规定，本机关决定如下：_____________.(符合行政诉讼受案范围的，写明：_________________对本决定不服，可以自接到本决定之日起15日内向________________人民法院提起行政诉讼。)
法律规定行政复议决定为最终裁决的，写明：_________________本决定为最终裁决，申请人、被申请人或者第三人应于___________年___________月__________日前履行。)
_____年 _____月____ 日
(行政复议机关印章或者行政复议专用章)