甲方：洛南县柏峪寺中学
乙方：学生： 学生监护人：
为了积极落实中学生安全工作，营造良好的校园教学秩序，特与个性特殊学生及家长签订安全管理责任协议书。特殊学生主要表现在：个性偏激、非常容易走极端、性格孤僻、理解能力相对较差、极易受他人鼓动，并伴随有离家出走现象或其他等反常现象。现拟协议如下：
甲方安全教育和安全管理义务：
1、根据《教育法》、《教师法》有关规定，甲方应对学生进行思想品德、文化知识、职业技能等方面进行教育。
2、甲方保证学校教育、教学和生活设备设施的安全。 乙方安全教育和安全管理责任：
1、积极加强安全教育工作，家长不得采取粗暴简单的教育方式，以免加剧孩子的逆反心理。
2、家长要积极配合学校工作，共同管理孩子的教育工作。
3、要随时和班主任搞好联系，明确学生在校的各种情况。
4、对于学生的心理动向，家长要积极了解，以便出现一些过激行为，因行为过激导致产生的后果，学校不承担相应责任。
5、学生在学习时间段以外出现的各类事情，学校不承担相应各类责任。
以上协议，本着共同管理学生的原则，协议一式三份，家长、学校、班主任各一份。
甲方： 乙方：学 生：
学生监护人：