委托人：，性别，民族，年龄，身份证号码，职业，住址，联系电话，
受委托人：，性别，民族，年龄，身份证号码，职业，住址，联系电话，
委托事项
现委托在我与，纠纷一案中，作为我方的委托代理人。
委托权限
一般授权委托代理：参与诉讼，提供法律帮助。（或：特别授权委托代理：代为立案，代为承认、放弃、变更诉讼请求，代为和解，代为接收法律文书，代为接收履行款项，代为上诉。）
委托人：（签字手印）
受 委托人：（签字手印）
X年X月X日