学校领导：
我是 专业( 方向) 级学生 ，性别 学号 因 ，经 同意前去进行毕业实习，时间为年月日至年月日。在此期间，本人做出以下承诺：
1、一切费用均由学生本人负责。
2、保证主动与学校保持联系，以确保学校工作顺利进行及本人顺利完成学业;发生意外，本人承担一切责任。
3、本人保证按要求实习，完成实习计划;如未按照学校要求，未完成实习计划，本人承担一切责任。
4、实习期间学生人身安全由本人及医院负责;
5、实习期间所发生的医疗纠纷、经济纠纷等由本人及所在医院负责。
请予批准。
申请人：年月日
家长意见： (签名) (手印) 家长联系电话：
学生科意见： (签名) (公章) 学生科联系电话：
院系负责人意见： (签名) (公章)