委托人：_____ 性别：___ 出生年月：____________
有效身份证件类别： ________________________________
有效身份证件号码： ________________________________
联系电话：________________________
受托人：_____ 性别：___ 出生年月：________
有效身份证件类别：_________________________________
有效身份证件号码：_________________________________
联系电话：______________
与委托人关系：________________
委托人因不能亲自来医院办理《出生医学证明》领取事宜，特委托受托人代理本人领取婴儿姓名为_______的《出生医学证明》。凡由受托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。
委托期限自委托人签署授权委托书之日起至受托人领取《出生医学证明》之日止。
委托人签名：_______ 受托人签名：_________
____年____月____日 ____年____月____日