医疗机构校验申请书
申请单位(章)
法定代表人
(主要负责人)(章)
登记号
(医疗机构代码)
申请日期年月日
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1、为医疗机构向校验机关申请(医疗机构校验)专用。
2、表1医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文件(卫生单位名称代码及数据库管理办法)(暂行)和补充规定的有关规定填写。
3、表1隶属关系;在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。填“其他”项目要注明具体的隶属关系。
4、表1所有制形式;在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。填“其他”项目要注明具体哪种所有制。
5、表1服务对象;填写要求同4。
6、表1法定代表人;医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名;医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。
7、表2在诊疗科目代码前的口内用划“V”方式填报。
8、表2医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的填报到所列二级科目;未划分二级学科(专业组)的，只填报到一级诊疗科目。对于只开展某一级科目下的二级学科(专业组)的，不能填报该一级科目，只填报二级学科(专业组)。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、表2只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。