甲方：__________________县市区人民政府
乙方：中国人寿保险公司__________支公司
根据中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》(中发[20__]13号)、《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度 的意见》和《浙江省人民政府关于在全省建立新型农村合作医疗制度的实施意见(试行)》的精神，切实做好________县市区农村居民住院医疗保险工作， 经甲、乙双方协商，就甲方委托乙方管理农村居民住院医疗保障基金事项达成如下协议：
一、甲方委托乙方管理农村居民住院医疗保障基金，乙方同意接受甲方委托。对甲方组织的参保率达到________%以上的乡镇、街道，乙方同意接受该乡镇、街道保障基金的管理，否则乙方可以不予受理。
二、乙方为农村居民住院医疗保障基金建立专门账户，专款专用，当年所收的保障基金扣除支付的保障补偿金后，余额转入下一年度。
三、甲方应在《农村居民住院医疗保障基金实施细则》确定的保障基金收取入库日前，将当期应收的保障基金全部划入乙方保障基金专户，以确保乙方对保障补偿金的支付。
四、乙方按甲方制订的《农村居民住院医疗保障基金实施细则》所规定的医疗服务范围及补偿标准对参保农民的医疗费用进行支付管理，并建立系统的管理制度，控制不合理开支，确保医疗补偿的公平、公正、合理、透明。
五、乙方应定期( )将保障基金的收支、补偿情况向甲方汇报，对经营中遇到的问题也应及时向甲方报告，以便甲方及时处理。如果出现保障基金的支付超过已 划入乙方保障基金专户总额的________%时，为了保障参保农民的利益，乙方应及时向甲方通报，以便甲方筹集资金或采取其他措施。如当年度发生亏损 的，先由乙方垫付亏损额，如第二年度有结余的，先从结余中扣回垫付款，如连续二年发生亏损，则必须先由甲方在第三年度的第一个月弥补前二年的亏损额，否则 乙方有权要求终止本协议，并要求赔偿损失。
六、为方便参保农民住院后及时补偿结报和规范管理，乙方负责在甲方指定的医疗服务机构各设一个服务点，配备一名或一名以上的医保专管员，并配备电脑网络等办公设施，确保对参保农民支付、宣传及有关咨询服务工作的顺利开展。
七、为了保证日常工作的开展，甲方按实收保障基金的________%向乙方支付管理运作费用，用于医保专管员的薪金、业务单证、电脑网络使用与维护、业 务宣传及其他相关办公费用开支。甲方应在签订本协议________日内付清全部管理运行费用，划入乙方费用支出专户，管理运行费用总额由乙方包干使用。 以后的管理费用应在新年度的第一个月内支付。
八、乙方应加强财务管理，从严控制费用开支。双方可根据以往年度的费用支出情况，对第二年及以后各年的费用提取标准加以调整。
九、甲、乙双方应认真履行本协议条款，如一方违反本协议约定，另一方有权提出终止协议，并要求对方赔偿损失。
十、本协议未尽事宜，双方另行协商、签订补充协议，补充协议与本协议具同等效力。
十一、本协议履行中如发生争议，双方应本着实事求是的原则友好协商，协商不成，通过诉讼途径解决。
十二、本协议有效期为________年，从_________至_______止。
十三、本协议一式四份，双方各执两份，每份协议具有同等法律效力。
甲方：(盖章)________________
________年________月________日
乙方：(盖章)________________
________年________月________日