_______仲裁委员会：
兹委托下列人员在我方与
因_______纠纷引起的争议仲裁案中，作为我方仲裁活动代理人：
(1)姓名：_______工作单位：_______
职务：_______固定电话：_______手机：_______
电子信箱：_______传真：_______
联系地址：_______邮编：_______
代理权限：_______
(2)姓名：_______工作单位：_______
职务：_______固定电话：_______手机：_______
电子信箱：_______传真：_______
联系地址：_______邮编：_______
代理权限：_______
(3)姓名：_______工作单位：_______
职务：_______固定电话：_______手机：_______
电子信箱：_______传真：_______
联系地址：_______邮编：_______
代理权限：_______
委托单位：_______(单位盖章)
法定代表人(负责人)：_______(签名或盖章)
_______年_______月_______日