为保证安全生产，维护本人和其他劳动者在生产劳动中的安全健康，减少伤亡事故的发生，本人在参加本项工程建设之前，承诺做到保护自身安全，不危害他人。在生产活动的全过程中，承诺以下责任：
1、 承诺本人的身体健康条件能够满足所从事的工程需要，没有重大疾病隐患，没有恐高症、高血压、心血管疾病、传染病、，具备辨别危险、分辨是非的能力，不从事不能胜任工作。
2、 服从用人单位的安全管理，遵守各项安全管理制度，主动学习有关安全生产的法律法规，熟悉所从事作业的安全操作规程。
3、 本人承诺在生产活动中做到：
1)、凡是进入生产现场，必须戴好安全帽，防止物体打击。
2)凡是参与高处作业，必须正确佩戴安全帽、拴好安全绳。作业时必须将保险扣系在固定物上，防止高处坠落。不穿硬底鞋在高处作业。
3)不穿拖鞋作业，不酒后作业，作业时不开玩笑，集中精神，防止意外事故发生。
4)从事机械有高速旋转运动的作业时，不穿裙子、戴手套、围围巾、留长发，不将其它配饰物悬露。
4、自觉参加用人单位组织的安全学习，提高安全意识，保护好自身安全，规范好自身安全作业行为。
5、因违反安全操作规程造成事故隐患，但未发生伤亡事故，自愿承担20元以上100元以下罚款。
6、因违反安全操作规程造成一般伤亡事故，自愿承担100元以上200以下罚款;
7、因违反安全操作规程造成重大伤亡事故，自愿承担200以上1000元以下罚款;
8、自愿遵守地方生活习俗，如果因为本人不慎引起地方纠纷，本人自愿承担一切责任;
9、本人如有违法乱纪行为、有故意伤害他人的行为、有不服从安全管理的行为，除了接受处罚外，本人自愿离开工地，如有违法行为，将会主动接受司法机关的处理。
11、私自下河(塘)洗澡者，一切后果自负，与公司无任何关系。
(本责任书由施工队长及民工本人签字盖章(手印)生效，随劳务合同终止而作废)。
施工队负责人： 工人：
项目负责人 ： 安全负责人：
年 月 日