男方：
女方：
男方子女： 女方子女：
经男女双方及子女、亲属共同协商，同意女方在男方家居住，一起生活，共度晚年。为了能够使他们生活幸福、家庭和谐，双方及子女特定此协议：
1. 男女双方自愿结伴为生，不登记、不领结婚证、不做婚前财产登记。其目的是老年有个陪伴，在生活上有个相互照应。
2. 男女双方在一起居住期间的各自收入均为各自所有，不作为双方共同财产。若男女双方在日常生活中有正常的经济往来，双方子女不得干涉。
3. 女方在男方家的日常生活费用均由男方承担。
4. 此协议之前男女双方的各自财产均为双方各自所有和自行支配。男女双方的各自财产均由各自的亲生子女继承，双方子女互不干涉。
5.男女双方的百年后事均由各自亲生子女操办。若女方先于男方去世，男方为女方准备必要的衣衾棺椁，女方随俗出殡安葬，费用自理。若男方先于女方去世，取决于女方自愿选择。如果女方继续留在男方家居住，男方子女仍然提供足够的日常生活费用。直到养老病故为止。
6.男女双方一般疾病均由男方子女负责医治，若有重大疾病或出现病危期间，男方子女应立即告知女方子女，商谈有关事宜。如果女方病逝，在三天之内女方子女不来协商后事处理问题，男方子女可根据当地风俗有权自行处理。
7. 此协议一式肆份，男女双方及子女各执一份。
男方：
男方子女： 女方子女： 双方见证人：