尊敬的领导：
我叫，今年六十六岁，系我乡河口村卢院组村民，老两口一齐生活，现两人年老体衰，均有病缠身。
我于20xx年患腰椎第三、四节膨大，行走困难，丧失了基本的劳动本事和生活自理本事。几年来一向四处求医，靠药物控制病情。曾几次到六安进行治疗，效果都不梦想。家里的钱都花光了。实在没办法，只好向亲戚朋友求助，在大家的帮忙下，住进了合肥安医第二附属医院，由于经济困难，在医院做手术将开支俭省到最低，也花去医疗费近2万元。这对一个年老体弱夫妻来说，这无疑是一个巨大的'开支。
恳请民政部门领导，给予贫困大病医疗救助，对所花去的医疗费给予报销为盼。
此致
敬礼！
申请人：
20xx年xx月xx日