X村民委员会：
本人(身份证号)，由于原因，不能参加本次X村民委员会选举，特委托(身份证号)代为行使选举权，对其选举中的选择无异议。特此委托。
(委托人身份证复印件)
委托人：(签名)
X年X月X日
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