本人因（交通违法/受交通违法人 的委托),前来公安机关交通管理部门处理车牌号为 （小型机动车/大型机动车/摩托车/其他机动车）的'交通违法行为，所提供的委托书、自述材料、机动车行驶证、机动车驾驶证、居民身份证、单位证明真实有效。如本人提供的以上材料系伪造、虚假、通过非法或者非正当途径获取的，影响公安机关交通管理部门依法办案，扰乱办公秩序，愿意承担一切法律责任。
20xx年xx月xx日
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