亲爱的同学，为了更好的了解您的视力情况，更好的保护您的眼睛，分析造成视力下降的原因，寻求预防近视的有效方法。我们设计了一份调查问卷，希望您如实填写。谢谢！
1.父母经常提醒和监督你的用眼习惯吗？
□总是 □经常 □偶尔 □从不
2.在家看书字字的光线充足吗？
□适宜 □过强 □偏暗 □暗
3.看电视的距离？
□＞4米 □3—4米 □2—3米 □＜2米
4.看电视电脑的时间？
□＜1小时□1—2小时 □2—3小时□＞3小时
5.每天回家后连续写作业看书的时间？
□＜1小时□1—2小时 □2—3小时□＞3小时
6.每天睡眠几小时？
□＞10小时 □8—10小时 □6—8小时□＜6小时
7.课间休息时是否到户外活动或做眼保健操？□总是 □经常 □偶尔 □从不
8.是否经常躺着看书或在晃动的车内看书？
□从不 □偶尔 □经常 □总是
9.平时写字看书的姿势正确吗？
□总是 □经常 □偶尔 □从不
10.教室光线如何？
□不错□一般□差
11.您认为近视能够防治吗？
□可以防治 □可防不能治 □不知道 □不能防治
12.您认为看不清黑板就要马上配眼镜吗？
□不应该 □检查再说 □不知道 □应该配眼镜
13.近视防治应采取怎样的措施？
□综合措施防治 □选择单一产品 □配眼镜 □不管不问
14.请写下你对于关于改善视力问题的其他意见。
谢谢您的参与！我们将努力为同学们改善学习条件，营造良好环境。
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