上诉人(原审诉讼地位)：_________________，男/女，_____________年__________月__________日出生，_____族，……(写明工作单位和职务或者职业)，住……。联系方式：________________……。
法定代理人/指定代理人：_________________，……。
委托诉讼代理人：_________________，……。
被上诉人(原审诉讼地位)：_________________，……。
……
(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)
上诉人_______________因与被上诉人_______________……(写明案由)一案，不服_____________人民法院_____________年__________月__________日作出的(_____________)……民初……号驳回管辖权异议裁定，现提起上诉。
上诉请求：________________
1.撤销_____________人民法院(_____________)……民初……号驳回管辖权异议民事裁定书;
2.本案移送_____________人民法院处理。
上诉理由：________________
……(写明不服驳回管辖权异议裁定的事实和理由)。
此致
_____________人民法院
附：________________本上诉状副本_____份
上诉人(签名或者盖章)
_____________年__________月__________日
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