（学校）：
贵校学生—x其家长属本地居民，家庭基本情况如下：
一、家庭人口x人，家庭成员组成：家庭年收入约X元
二、主要收入来源：———（填写）
三、目前家庭主要困难：
（比如家庭成员是否有重病医疗开支是否较大，是否有残疾，收入来源是否单一，劳动力是否较少）确属贫困家庭。特此证明。
村委会（街道居委会）乡、镇（含）或县区政府民政部门或家庭联系人所在街道以上民政部门
（单位盖章）
20xx年XX月XX日
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