中国______银行____支行：
单位：广州市____有限公司
法人代表人：____
身份证号码：
受委托人：____性别：____
身份证：____________________。
办理银行结算帐户销户手续。账号：__________。
授权有效日期：____年____月____日至____年____月____日
（附：法人代表人、受托人身份证明）
单位公章：
（法定代表人签名）：________
____年____月____日
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