(编号：)
姓名：
性别：
班级：
学号：
家长姓名：
工作：
单位：
联系：
电话：
申请：
外宿：
原因：
(必须附县级及以上医院证明)
学生本人签字：
年 月 日
安全责任承诺
1、遵守法纪法规，做文明公民，自觉维护学院和大学生形象。
2、遵守校规校纪，按时完成教学计划规定的学习任务，积极参加学校、系和班级组织的文体活动。
3、自觉服从学校管理，主动配合班级工作，自觉履行学生的义务。
4、外宿期间的人身、财产安全全部由其本人负责，学校概不承担任何责任。
5、在外宿期间，由学生家长负责对其学习和生活的`监督;学生本人应定期向辅导员汇报思想和学习方面的情况。
6、学校有权对外宿学生不定期进行抽查。如发现有违反保证书有关规定的，学校可根据情况责令外宿学生回校住宿，情节严重的，将酌情给予校纪处分。
注：上述程序办完后复印四份，分别由申请人(或家长)、辅导员、系、学生处留存。
学生家长意见及保证：
学生家长签字：
年 月 日
辅导员意见：
辅导员签章：
年 月 日
系(院、部)意见：
系(院、部)签章：
年 月 日
学生处意见：
学生处签章：
年 月 日
院领导意见：
院领导签章：
年 月 日
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