申请再审人(一审原告、二审上诉人)：姓名、性别*、出生年月日，汉族，职业，住址(省市县路)，联系电话，邮寄地址。
委托代理人：
被申请人(一审被告、二审被上诉人)：*公司，地址，联系电话。
法定代表人：，经理。
原审被告：
申请再审人与被申请人因纠纷一案，不服中级人民法院于*年*月*日作出的()终字第号民事判决(裁定)，申请再审人现依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十九条之规定，向山东省高级人民法院申请再审。
一、再审请求
1、请求撤销中级人民法院()终字第号民事判决第*项;
2、…… 3、……
二、申请事由
依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十九条第一款第*项(具体法律条文内容);第二款：(具体法律条文内容)……特申请再审。
三、具体事实和理由
1、申请事由一：符合《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十九条第一款第*项，具体理由如下：
……
2、申请事由二：符合《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十九条第一款第*项，具体理由如下：
…… 综上所述……
此致
山东省高级人民法院
申请人：(亲笔签字并加盖手印)
(企业公司等加盖公章)
年 月 日
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