授权委托书
（之一）
委托人姓名：
受委托人姓名：性别：
工作单位：
住 址：电话（手机）：
现委托在我与 一案中，作为我参加诉讼的委托代理人，委托权限如下：
特别授权代理，代为承认、放弃或者变更诉讼请求，进行和解、提起上诉、代为签收法律文书等
委托人：
年 月 日
注：
1、本委托书供公民当事人委托参加诉讼的`委托代理人用。委托人应按有关法律规定，写明委托权限（一般代理或特别授权代理）。如是特别授权代理的，应写明代为承认、放弃或者变更诉讼请求，进行调解、和解、提起上诉与反诉，代为签收法律文书、申请执行等。
2、本件由委托人签名或盖章后递交人民法院
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