级 班的学生 ，学号是 ，因为 ，需要请假从 年 月 日到 年 月 日，去往地点是 ，请假期间有效联系方式为 。 本人已经保证往返途中的个人人身和财产安全，保证不耽误学习课程、保证不参加任何违法活动，若违反了以上的保证，责任由自己承担，并且接受学院的任何处分！
本人签名：
日期：
班长意见（签字）：
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