尊敬的领导:
您好，我叫，是201专业班学生，身份证号为:，我应聘于，因就业单位的需要，特向学校申请自主实习。这期间，我一定认真学习，遵守学校的规章，在自主实习期间，本人承诺做到以下几点:
1.本次自主实习已与家长协商并已征得家长同意。在自主实习期间，本人保证提高安全防范意识，不参与任何违法及危险活动。自主实习期间，如发生任何意外，均由本人及本人家长承担，学校无责。
2.提前外出实习期间，保证通讯畅通，通过电话或网络与指导老师取得联系，且每周不少于两次，保证按时、按质、按量完成毕业实习报告、设计等。毕业答辩时按时回校答辩。
3.若学院临时通知，要求必须亲自回校办理相关事务时，服从学院安排。
4.如因个人实习期间没有接到学校有关通知，由本人负责。
请领导审批。
学生家长(签字):
家长电话:
辅导员(签字):
系支部书记(签字):
申请人(签字):
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