特委托 (身份证号： )代领本人的毕业证书等相关材料，如果出现遗失或损坏等问题，责任由本人自行承担，概不追究贵校责任。
特此申明。
委托人姓名：
学 院：
专 业：
身份证号：
受委托人姓名：
家庭住址：
委托人签字：
201x年xx月xx日 201x
附双方身份证复印件如下：
受托人签字：
年xx月xx日
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