xx县xx院：
申请人：，男，x族，xx年x月x日出生，身份证号码：，家庭住址：。女：，族，xx年x月x日出生，身份证号码：，家庭住址：。于xx年x月x日x时x分在x村委会x村家中分娩一婴，取名：，当时由于属急产，家离卫生院较远，来不及送医院住院分娩，请xx村委会x村x人在家中接生，现要求补办《出生医学证明》，请双柏县妇幼保健院给予补办为谢。
此致
敬礼
申请人：
20xx年x月x日
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