本人_________；班级：_________；本人联系方式：_____因：____________________原因，已和家人沟通，申请于今年暑/寒假留在学校，本人已熟知学校有关假期留校管理规定，本人承诺遵守学校的有关规章制度，假期期间因个人问题造成安全事故，后果由本人承担。
申请人签字：_______________
申请时间：_____年_____月_____日
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