承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号：
工程名称 里程桩号 申请日期 材 料 名 称 砂 石、材料 水 泥 掺 加 剂 支架、模板 脱 模 剂 机具设备及数量 机具设备备用量 主 要 技 工 工程部位 混凝土标号 预计浇筑时间 存放点或料场号 每立方米混凝土中各项料 用量 （公斤） 混凝土配合比试验单编号 水灰水比 泥 掺卵石 水 加碎石 剂 坍矿料落级配 度 批准文号 单位体重公斤/立方米 图纸号 工程量 备 注 抗压强度 公斤/平方厘米 龄期 （天） 砂 强度 结论： 监理工程师： 日期： 年 月 日 承包人： 日期： 年 月 日
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