（承包[ ]验报 号）
合同名称： 合同编号： 致（监理机构）： 工程项目已于 年 月 日完工，未处理的遗留问题不影响本次验收评定并编制了处理措施计划，验收报告，资料已准备就绪，现申请验收。 验收工程名称、编码 □合同项目完工验收 □单位工程验收 □分部工程验收 □ 申请验收时间 附件：1.前期验收遗留问题处理情况； 2.未处理遗留问题的处理措施计划； 3.验收报告、资料。 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 监理机构将另行签发审核意见。 监理机构：（名称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构签收后，发包人 份、设代机构 份、
监理机构 份、承包人 份。
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