目 录
一、职业卫生管理台帐
1、台帐之一 职业病危害项目申报档案 2、台帐之二 职业卫生管理制度档案 3、台帐之三 职业卫生管理实施档案 4、台帐之四 职业卫生检测档案 5、台帐之五 职业卫生宣传教育档案 20
6、台帐之六 职业健康监护档案 23
二、职业卫生管理规章制度样例（共参考）
1、 职业卫生管理机构及职责
30
2、 职业病防治责任制
32
3、 职业卫生管理制度
36
4、 职业病防治计划与实施方案
38
5、 职业卫生教育培训制度
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6、 职业病危害因素监测评价制度
40
7、 职工健康检查与诊疗制度
41
8、 职业病危害告知制度
42
9、 劳动合同职业病危害因素告知书
43
.
1 5 9 17
10、 职业卫生检查与奖惩制度
44
11、 职业病危害事故应急救援预案
45
1
台帐之一 职业病危害项目申报档案
用 人 单 位：
职业卫生管理负责人：
2
目 录
1、 职业病危害项目申报表和申报回执
（包括：基本情况、工艺流程、主要产品的名称合产量、主要原、辅料及中间品的名称和消耗量（产量）、职业病危害因素汇总表等
2、 可能产生职业危害设备、材料（表1-1）
（附：说明书、标签、标识及产品检验报告等） 3、 职业病防护设施（表1-2）
附：产品合格证明等
4、 建设项目职业病危害管理资料
（包括：建设项目批准文件、图纸及相关资料、建设项目职业病危害预评价报告书、建设项目职业病危害控制效果评价报告书、卫生行政部门审查批复文件等）
3
表1-1
可能产生职业病危害设备、材料一览表 年使用量 生产、供货单位 天地科技股份有限公司上海分公司 山东矿机集团股份有限公司 山东矿机集团股份有限公司 可能产生的职业 设备、材料名称 病危害因素名称 使用单位和岗位 采 煤 机 刮板运输机 皮 带 装 载 机 综 掘 机 破 碎 机 振 动 筛 通 风 机
呼吸性粉尘 呼吸性粉尘 呼吸性粉尘 呼吸性粉尘 呼吸性粉尘 较强噪声 较强噪声 较强噪声 综采队 综采队 综采队 综采队 综掘队 洗煤厂 洗煤厂 通风队 4
负责人（签名）： 日期： 年 月 日
表 1-2 细表
职业病防护设施详见山东东泰杨湾综采队劳动护品领取明
5
台帐之二 职业病卫生管理制度档案
用 人 单 位：
职业卫生管理负责人：
6
目 录
1、 职业病防治法律、法规、规范、标准、文件 2、 职业卫生管理机构或组织 3、 职业卫生目标管理和责任制 4、 职业卫生管理制度（表2-1） 5、 职业安全卫生操作规程（表2-2） 6、 职业病危害事故应急救援预案
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表2-1 制度名称 职业卫生管理制度 职业卫生教育培训制度 职业病危害因素监测评价制度 职工健康检查与诊疗制度 职业病危害告知制度 职业病防护设施维护管理制度 个人防护用品发放管理制度 职业卫生检查与奖惩制度 职业病危害事故应急救援预案
职业卫生管理制度 制定日期 公布方式或地点 2010年3月10日 2010年3月11日 2010年3月12日 2010年3月13日 2010年3月14日 2010年3月15日 2010年3月16日 2010年3月17日 2010年3月18日 区队学习室 区队学习室 区队学习室 区队学习室 区队学习室 区队学习室 区队学习室 区队学习室 区队学习室
8
负责人（签名）：
日期：2010年3月20日
表2-2 操作规程名称 刮板机操作规程 皮带机操作规程 采煤机操作规程 综掘机操作规程 装载机操作规程 支架操作规程 移架工操作规程 水泵操作规程
职业安全卫生操作规程一览表 工种或岗位 刮板机司机 皮带机司机 采煤机司机 综掘机司机 装载机司机 支架工 移架工 水泵工 公布方式或地点 区队学习室 区队学习室 区队学习室 区队学习室 区队学习室 区队学习室 区队学习室 区队学习室
9
年 月 日
注：对存在职业病危害的主要工种或岗位制定相应的安全卫生操作规程。 负责人（签名）： 日期：
10
台帐之三 职业卫生管理实施档案
用 人 单 位：
职业卫生管理负责人：
11
12
目 录
1、 年度职业病防治计划与实施方案
（附：职业病危害控制实施表，表3-1） 2、 职业病防治经费（表3-2）
（附：工伤社会保险凭证及其他费用支出发票） 3、 职业病危害防护设施维护和检修记录（表3-3） 4、 个人防护用品的发放使用记录（表3-4）
5、 用人单位自身职业卫生检查和处理记录（表3-5） 6、 职业卫生监督意见和落实情况资料（表3-6）
（包括：现场监督笔录、卫生监督意见书、奖励、处罚等资料）
13
年度职业病危害控制实施表
隔离 限制 治理措施 完成 期限 检查 计划 实施结果 表3-1
危害种类 可能造成损害
管理 意义 消除 （是/否）
14
1
年 月 日
负责部门： 负责人（签名）： 用途 职业卫生管理机构的组织工作经费 生产单位改造 生产工艺改进 防护设施建设与维护 个人劳动防护用品 工作场所卫生检测评价 职业卫生宣传培训 职工健康监护 职业病人诊疗 警示标识 工伤保险 工作内容 日期：
表 3-2 年度职业病防治经费一览表 经费（元） 备注
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负责人（签名）： 日期： 年 月 日 表 3-3 职业病危害防护设施检修、维护记录表 单位名称 防护设备名称 单位负责人 检修时间 检修、维护情况（包括检修原因、检修部门、检修费用、检修效果等）
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验收意见 负责人（签名）： 日期： 年 月 日 表3-4 详见2010年度个人防护用品的发放使用记录
表3-5 用人单位职业卫生检查和处理记录表 单位名称 检查地点 单位负责人 检查情况记录： 1、 生产单位的总体卫生状况： 2、 生产单位警示表识： 3、 防护设施运行情况： 4、 应急救援设施、通讯报警装置运行情况： 5、 工人个人防护用品使用情况： 6、 工人操作规程执行情况： 7、 工人规章制度执行情况 8、 其它： 检查人员（签名）： 日期 年 月 日 时 分 ——— 时 分
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整改意见： 负责人（签名）： 日期： 年 月 日 落实情况 单位负责人（签名）： 日期： 年 月 日 表 3-6 上级检查部门 发现的问题以及提出的整改意见 职业卫生监督意见和落实情况记录表 检查日期 （主要内容摘录，附原件） 有关职能部门提出的落实措施建议 年 月 日
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企业领导审批意见 落实情况 负责人（签名）： 日期： 年 月 日
19
台帐之四 职业卫生宣传教育档案
（ ）年度
用 人 单 位：
职业卫生管理负责人：
20
目 录
1、 职业病危害因素信息卡
2、 用人单位负责人职业卫生培训证明 3、 劳动者职业卫生宣传培训（表4-1）
（附：培训通知、培训教材、培训记录、考试试卷、宣传图片等纸质和摄录像资料） 4、 职业病危害告知
（包括规章制度、操作规程、劳动合同中职业病防护措施和待遇、作业场所职业病危害因素检测评价结果、执业健康检查和职业病诊断结果等的告知凭证）
表 4-1 年度劳动者职业卫生宣传培训一览表
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单位名称： 单位负责人： 姓名 岗位 工种 培训内容： 培训时间 培训日期： 考试成绩 负责人（签名）： 日期： 年 月 日
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台帐之五 职业卫生监测档案
（ ）年度
用 人 单 位：
职业卫生管理负责人：
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目 录
1、 职业病危害因素检测点分布示意图
2、 工作场所职业病危害因素日常监测资料（用人单位自身
监测）
3、 职业病危害检测与评价报告书
（包括：职业病危害因素监测结果的公告记录或照片存档）
4、 职业病危害因素检测与评价结果的报告
(注：于每年9月30日前报告 )
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职业病危害因素检测与评价结果的报告
xxxxx卫生局、卫生监督所：
我矿委托xxxxx机构（已取得相应资质的职业卫生技
术服务机构名称），于x 年 x月 x 日对我矿工作场所进行了职业病危害因素的检测与评价，现将结果上报（见检测评价报告书）。
对工作场所职业病危害因素不符合国家职业卫生标准
和卫生要求的岗位，我们已采取相应的治理措施（应详细列具体措施），治理后的效果我矿将委托xxxxx机构重新检测评价后上报。
附：《检测评价报告书》
矿（盖章） 月
日
年
25
台帐之六 职业健康监护档案
（ ）年度
用 人 单 位：
职业卫生管理负责人：
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目 录
1、 接触职业病职业危害作业工人健康检查结果（表 6-1）
(附：工人上岗前、在岗、离岗时、应急职业健康检查表 )
2、 职业病病例诊疗、康复和定期检查（表 6-2、6-3）
（附：职业病诊断证明书、职业病诊断鉴定书等） 3、 职业病和疑似职业病人的报告
（注：在接到体检结果、诊断结果5日内报告） 4、 职业病危害事故处理和报告记录（表 6-4）
27
表6-1 年度接触有毒有害作业工人健康检查结果一览表
体检类别： 姓名 性别 年龄 岗前（ ）、岗中（ ）、离岗（ ）、应急( ) 单位 上/离岗体检 处理 落实 时间 结论 意见 情况 职业健康检查表（编号） 负责人（签名）：
28
日期： 年 月 日
表6-2 职业病病例一览表
姓名 岗位 职业病名 诊断部门 诊断时间 处理情况
日期： 年 月 日 负责人（签名）： 29
表6-3
姓名 岗位 疑似职业病病例一览表
体检机构 体检时间 处理情况 疑似职业病名 日期： 年 月 日 负责人（签名）：
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职业病危害和疑似职业病人的报告
xxxxx卫生局、卫生监督所：
我矿于x年x月x日组织从事接触职业病危害作业的
工人作xxxxx机构进行了职业健康检查（体检机构具有相应资质），体检结果发现：疑似职业病人x人。经职业病诊断机构诊断后确诊职业病人x人（诊断机构有相应资质），现上报（见名单）。
对发现的疑似职业病人和职业病人，我矿已按照处理
意见妥善处理。
附： 1、疑似职业病人名单及处理情况
2、职业病人名单及处理情况
矿（盖章）
年 月 日
31
表 6-4 职业事故报告与处理记录表
企业名称 事故报告人 法定代表人 联系电话 事件情况： 1、发生时间 年 月 日 时。 2、发生场所（单位名称）： ，工作内容 。 3、人员情况：接触人数 ，发病人数 。 送医院治疗人数 ，死亡人数 。 事件经过（事件起因、患者主要临床表现、救援过程和处理情况）： 事故性质最终分析结论： 事件报告情况 1、报告时间 年 月 日 时 2、报告单位： 负责人（签名）： 日期： 年 月 日
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杨湾煤矿职业卫生管理机构及职责
（领导小组应包括最高决策者、职能部门及工会代表；并设置职业安全卫生管理机构）
关于成立职业卫生管理机构的通知
为了预防、控制和消除职业病危害，防治职业病，保护厂职工的健康及其相关权益，改善生产作业环境，搞好职业卫生工作，促进我矿的经济可持续发展，根据《中华人民共
和国职业病防治法》第十九条第一项的规定，经2010年 3月20日 ，矿办公会议研究，决定成立我厂职业卫生工作领导小组，办事机构设在经营管理办公室。现将有关决定通知如下：
一、职业卫生工作领导小组成员： 组 长：李勇
副组长：秦增田 刘德庆
组 员：由安技、卫生、工会等职能部门和有关部门
组成职业卫生工作领导小组全面负责全矿的职业卫生工作(注：副组长为矿职业卫生管理负责人)。 二、各科室或区队职业卫生管理机构： 负责人：科长或区队长
组 员： 科员或各班（组）长
三、xxx处（科）为本单位职业卫生管理机构，在其内设专（兼）职的职业卫生专业人员，负责本单位的职业病防治工作。
1、 建立好本单位的职业卫生管理台帐及有关档案，并妥善保存。
2、 依法组织对劳动者进行上岗前、在岗期间、离岗时应急的职业健康检查，发现有与所从事职业有关健康损害的劳动者，及时调离原岗位，并妥善安置。
3、 依法组织对劳动者的职业卫生教育与培训。 4、 向劳动者提供符合职业病防治要求的职业卫生
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防护设施和个人防护用品，积极改善劳动条件。
5、 依法组织本单位职业病患者的诊疗。 6、 定期、不定期组织对全矿和各部门职业病防治工作开展情况进行检查、，对查出的问题及时处理，或上报领导小组处理，落实部门按期解决。
四、xxx处（科）负责本单位各作业场所的职业病危害因素日常监测。
1、 组织开展对本单位各作业场所的职业病危害因素日常监测。
2、 建立好本单位的职业病危害因素监测档案，并妥善保存。
3、 定期委托有资质的职业卫生技术服务机构对作业场所进行职业病危害与评价。
4、 检测与评价结果及时向卫生行政部门报告，并向劳动者公布。
杨 湾 煤 矿
2010年 3月 20日
34
杨湾煤矿职业病房户责任制
（包括：最高决策者的承诺，职业病防治纳入法定代表人目标管理责任制，并层层分
解，确保职业防治经费的投入）
总 则
一、为贯彻执行国家有关职业病的法律、法规、政策和标准，加强对职业病防治工作的管理，提高职业病防治的水平，切实保障劳动者在劳动过程中的健康与安全，根据《中华人民共和国职业病防治法》第五条的规定，特制定本制度。
二、本制度是从组织上、制度上落实“管生产必须管安全”的原则，使各级领导、各职能部门、各生产单位和职工明确职业病防治的责任，做到层层有责，各司其职，各负其责，做好职业病防治，促进生产可持续发展。
三、本制度规定从矿领导到各部门在职业病防治的职责范围，凡本矿发生职业病危害事故，以本制度追究责任。
四、为保证本制度的有效执行，今后凡有行政体制变动，均以本制度规定的职责范围，对照落实相应的职能部门和责任人。
各部门和人员的责任
一、矿长的职责
1、认真贯彻国家有关职业病防治法律、法规、政策和标准，落实各级职业病防治责任制，确保劳动者在劳动过程中的健康与安全。
2、设置与企业规模相适应的职业卫生管理机构，建立三级职业卫生管理网络，配备专业或兼职职业卫生专业人员，负责本单位的职业病防治工作。
3、每年向职工代表大会报告企业职业病防治工作规划和落实情况，主动听取职工对本企业职业卫生工作的意见，
35
并责成有关部门及时解决提出的合理建议和正当要求。
4、召开一次职业卫生工作领导小组会议，听取工作汇报，亲自研究和制定年度职业病防治计划与方案，落实职业病防治所需经费，督促落实各项防范措施。
5、根据“三同时”原则，企业新、改、扩建或技术改造、技术引进项目可能产生职业病危害的，应由卫生行政部门审核同意方可进行建设，切实做到职业病防护设施与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用。
6、亲自参加企业内发生职业病危害事故的调查和分析，对有关责任人予以严肃处理。
7、对本企业的职业病防治工作负全面领导责任。
二、企业分管职业卫生的副矿长、职业卫生工作领导小组职责。
在矿长的领导下，根据国家有关职业病防治的法律、法规、政策和标准的规定，在企业中具体组织实施各项职业病防治工作，具体职责：
1、 组织制定（修改）职业卫生管理制度和职业安全卫生操作规程，并督促执行。
2、 根据企业机构设置，明确各部门、人员职责。 3、 制定企业年度职业病防治计划与方案，并组织具体实施，保证经费的落实和使用。
4、 直接领导本企业职业病防治工作，建立企业职业卫生管理台帐和档案。
5、 组织对全矿干部、职工进行职业卫生法规、职业知识培训与宣传教育。对在职业病防治工作中有贡献的进行表扬、奖励，对违章者、不履行职责者进行批评教育和处罚。
6、 经常检查全场和各部门职业病防治工作开展情况，对查出的问题及时研究，制定整改措施，落实部门按期解决。
7、 经常听取各部门、安技人员、职工关于职业卫生有关情况的汇报，及时采取措施。
8、 对企业内发生职业病危害事故采取应急措施，及时报告，并协助有关部门调查和处理，对有关责任人予以严肃处理。
36
9、 对本企业的职业病防治工作负直接责任。 三、企业技术部门的职责 1、 编制企业生产工艺、技术改进方案，规划安全技术、劳动保护、职业病防治措施等，改善职工劳动条件，促进文明生产。
2、 编制生产过程的技术文件、技术规程，制作和提供生产过程中的职业病危害因素种类、来源、产生部位等技术资料。
3、 对生产设施、防护设施进行维护保养，检修，确保安全运行。
4、 对本企业的职业病防治工作负技术责任。 四、专（兼）职职业卫生专业人员职责
1、 协助领导小组推动企业开展职业卫生工作，贯彻执行国家法规和标准。汇总和审查各项技术措施、计划，并且督促有关部门切实按期执行。
2、 组织对职工进行职业卫生培训教育，总结推广职业卫生管理先进经验。
3、 组织职工进行职业健康检查，并建立健康检查档案。 4、 组织开展职业病危害因素的日常监测，登记、上报、建档。
5、 组织和协助有关部门制定制度、职业安全卫生操作规程，对这些制度的执行情况进行监督检查。
6、 定期组织现场检查，对检查中发现的不安全情况，有权责令改正，或立即报告领导小组研究处理。
7、 负责职业病危害事故报告，参加事故调查处理。 8、 负责建立企业职业卫生管理台帐和档案，负责登陆、存档、申报等工作。
五、科长或区队长职责
在分管副矿长的领导下工作，具体职责：
1、 把企业职业卫生管理制度的措施贯彻到每个具体环节。
2、 组织对本单位职工的职业卫生培训、教育，发放个人防护用品。
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3、 督促职工严格按操作规程生产，确保个人防护用品的正确使用。严加组织违章、冒险作业。
4、 定期组织本单位范围的检查，对单位的设备、防护设施中存在问题，及时报领导小组，采取措施。
5、 发生职业病危害事故时，迅速上报，并及时组织抢救。
6、 对本单位的职业病防治工作负全部责任。
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杨湾煤矿职业卫生管理制度
为了认真贯彻执行《中华人民共和国职业病防治法》，预防、控制和消除职业病危害，防治职业病，保护我矿职工的健康及其相关权益，改善生产作业环境，搞好职业卫生工作，经职业卫生工作领导小组讨论，制定本职业卫生管理制度。
一、 各部门在矿长、职业卫生工作领导小组的领导下，履行各自职责，做好职业病防治工作。建立好本单位的职业卫生管理台帐及有关档案，并妥善保存。
二、 严格执行职业病危害项目申报规定。 三、 依法履行向劳动者职业病危害告知义务。与劳动者签订劳动合同时，将工作过程中可能产生的职业病危害因素及其后果、职业病防护措施和待遇如实告知劳动者，并在劳动合同中写明。并以标志、公告等形式提高职工对职业病危害的防范意识。
四、 依法执行建设项目“三同时”审查制度，按照《中华人民共和国职业病防治法》的规定进行职业病危害的预评价，职业病危害防护设施的审查，职业病危害控制效果评价，严守等程序。
五、 对产生职业病危害的工作场所逐步采取技术改造、配备必要的防护设施、防护用品等，落实各项防护措施，积极改善劳动条件。向劳动者提供符合职业病防治要求的职业卫生防护设施和个人防护用品。
六、 定期、不定期组织对各部门职业病防治措施落实情况的检查，对查出的问题及时处理，或上报领导小组处理，落实部门按期解决。
七、 依法组织对劳动者进行上岗前、在岗期间、离岗时、应急的职业健康检查，发现有与从事的职业有关的健康损害劳动者，及时调离原岗位，并妥善安置。依法组织本单位职业病患者的诊疗。
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八、 依法组织对劳动者的职业卫生教育与培训。 九、 组织开展对本单位各作业场所的职业病危害因素日常监测，建立好本单位的职业病危害因素监测档案，并妥善保存。
十、 定期委托有资质的职业卫生技术服务机构对作业场所进行职业病危害检测与评价，监测与评价结果及时向卫生行政部门报告，并向劳动者公布。
十一、 建立应急救援预案，成立应急救援分队，落实职责，以利急需，严格执行职业病危害事故报告制度。
杨 湾 煤 矿
2010年 3月25日
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杨湾煤矿2010年度职业病 防治计划与实施方案
为贯彻执行国家有关职业病防治的法律、法规、政策和标准，加强对职业病防治工作的管理，提高职业病防治的水平，切实保障劳动者在劳动过程中的健康与安全，根据《中华人民共和国职业病防治法》第十九条第二项规定，结合本矿实际，根据“统筹安排、量力而行”的原则，分别轻重缓急，以便集中力量及时解决严重影响职工健康、安全的问题，制定本计划。
一、依据
1、国家法规、标准及上级主管部门、政府管理部门的指示、要求；
2、针对职业病危害的主要原因及检查中发现的问题，应采取的改进措施；
3、生产工艺的改进； 4、职工的合理要求
二、事项、实施时间、实施部门和经费预算 1、生产单位的生产工艺改进
2、防护设施建设与维护、警示标识 3、个人劳动防护用品
4、工作场所卫生检测评价 5、职业卫生宣传 6、职业卫生培训 7、职工健康监护 8、职业病人诊疗 9、其他
三、验收与考核
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杨湾煤矿职业卫生教育培训制度
为提高职工的自我保护意识和能力，根据《中华人民共和国职业病防治法》第三十一条的规定，结合本矿实际，组织对职工进行职业卫生法规、职业卫生知识、操作规程、职业病防护设备和个人使用的职业病防护用品的正确使用、维护的培训，特制定本制度。
一、培训内容
1、 职业卫生法律、法规与标准； 2、 职业卫生基本知识；
3、 职业卫生管理制度和操作规程；
4、 正确使用、维护职业病防护设备和个人使用的
职业病防护用品；
5、 发生事故时的应急救援设施。 二、培训的对象与方式
1、新进矿职工的培训：矿部、科室、区队三级教育 2、科室或区队之间的职工调动教育 3、科室或区队内部的职工调动教育 4、临时工的教育 5、定期教育
三、组织实施部门、经费保障
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杨湾煤矿职业病危害因素监测评价制度
经营管理办公室负责本单位职业病危害因素监测管理，在其内设专（兼）职专业人员，负责日常监测和管理工作。 一、组织开展对本单位各作业场所的职业病危害因素日常
监测，确保监测正常运行，建立好本单位的职业病危害因素监测档案，并妥善保存。
1、监测的布点
2、监测的职业病危害因素种类 3、监测的周期
4、监测结果的登记与报告 二、定期委托有资质的职业卫生技术服务机构对作业场所
进行职业病危害检测与评价。
1、检测与评价结果及时向卫生行政部门报告 2、向劳动者公布 三、监测中发现作业场所职业病危害因素不符合卫生标准
时的处理。
四、实施部门及经费保障
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杨湾煤矿职工健康检查与诊疗制度
经营管理办公室负责本单位职工的职业健康检查和职业病诊疗管理。依法组织对劳动者进行上岗前、在岗期间、离岗时、应急的职业健康检查，建立劳动者健康监护档案，并妥善保存。一、 二、 三、 四、 五、 六、
职工上岗前健康检查 职工在岗期间健康检查 职工离岗时职业健康检查
健康检查中发现有与从事的职业有关的健康
损害的劳动者及职业禁忌症者的处理
体检和诊断结果的登记与报告
健康检查和职业病损害诊疗费用管理
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杨湾煤矿职业病危害告知制度
一、 告知的内容 1、 规章制度 2、 操作规程
3、 劳动合同中职业病防护措施和待遇
4、 作业场所职业病危害因素检测评价结果 5、 职业健康检查和职业病诊断结果 二、 告知的方式 三、 告知的责任部门 四、 考核
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劳动合同职业病危害因素告知书
同志：
您所在的（ ）单位（ ）岗位，存在职业病（ ）危害因素，如防护不当，该职业病危害因素可能对您的（ ）造成损害。
在本岗位，用人单位按照国家有关规定，对职业病危害因素采取了职业病防护措施。并对您发放个人防护用品（ ）。
一旦发生职业病，本单位将按照国家有关法律、法规，为您提供相应待遇。
当您的工作岗位发生变更时，请重新与本单位签订劳动合同职业病危害因素告知书。
请您履行以下义务：
自觉遵守用人单位制定的本岗位职业卫生操作规程和制度；正确使用职业病防护设备和个人职业病防护用品；积极参加职业卫生知识培训；定期参加职业病健康体检；发现职业病危害事故隐患应当及时报告用人单位；树立自我保护意识，积极配合用人单位，避免职业病的发生。
特此告知
欢迎您随时提出行之有效的预防职业病的建议。
用人单位盖章 本人签字
年 月 日 年 月 日
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