再论《伤寒论》148条

再论《伤寒论》148条

摘要：仲景写出《伤寒论》后经王叔和、孙思邈、林亿等人的编辑流传至今，今天学术界普遍认同宋版《伤寒论》[1]为善本，而现行宋本则将叔和批注杂糅贯穿于正文之中颇多，鱼目混珠[2],让很多条文晦涩难懂，极大地增加了学习《伤寒论》的难度，本人不揣浅薄，就148条提出一些不同的看法，意在共同探讨，追慕先贤的足迹。

关键词：张仲景；《伤寒论》148条；小柴胡汤；半表半里；

宋本的148条为：伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。148条的阅读有两个难点：一、汗出为阳微……阳微结。二、悉入在里。

一、 如何理解“汗出为阳微”？

这里的汗出明显指的是条文开始的“头汗出”，如何理解？查《伤寒论》全书“头汗出” 这个症状的出处：除开148条，《伤寒论》正文6条，《伤寒例》中1条，共七条。如下，111条：太阳病中风，以火劫发汗，邪风被火热，血气流溢，…阴阳俱虚竭，身体则枯燥。但头汗出，剂颈而还，腹满微喘，口干咽烂，…。134条：太阳病，脉浮而动数，…，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄也。147条：伤寒五六日，…，渴而不呕，但头汗出，往来寒热心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。216条：阳明病，下血谵语者，此为热入血室；但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈。228条：阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不

能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。236条：阳明病，…。但头汗出，身无汗，…，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈汤主之。《伤寒例》：湿家，其人但头汗出， 背强，欲得被，覆向火，若下之早，则哕，胸满，小便不利，舌上如胎者，以丹田有热，胸中有寒，渴欲得水而不能饮，则口燥烦也。可以看出“头汗出”在《伤寒论》只有一种原因，即阳明之热不能外越。

二、“阳微结”实指“阳气微结”

考康平本《伤寒论》的148条，没有“此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。”这一句，并且将“汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也“。这一段放入了注解里，这说明了“此为阳微结……”这一段很可能为后人所加，既然如此，中间这段的语句就很有重新审视的必要了。如果将 “悉入在里”位置调换到“假令纯阴结”之后，且将注解之处标明，148条整段文字的含义也就跃然纸上。调整后148条如下：伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，注：此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，悉入在里，不得复有外证，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。“微结”在伤寒论中只

出现了2处，除了148条就是147条的柴胡桂枝干姜汤证：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满，微结，…，柴胡桂枝干姜汤主之。”相互参看这两条的“微结”，都是指阳气郁而成滞，阳明之热不能外越而导致的“头汗出”，微者言邪气不甚，未完全转化为阳明之证。

三 、148条病机

148条患者症状不典型且和少阴之证非常类似，因有如下之证：微恶寒，手足冷，口不欲食，脉细。唯一的区别点就是“头汗出”，所以“脉细”“脉沉紧”都不能辩证为少阴证，特别是“脉沉紧”不能作为少阴病的辩证点，这是最让后人迷惑的地方。因为脉搏可以出现和中医证型不符合之处，仲景特别留心了此现象，如266条所说：本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。此条少阳病异乎寻常地出现了沉紧脉，148条也说的很明白：“脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。”所以我们认为148条本意是指的患者太阳病表证未除，阳气微结涉及阳明证而出现“大便硬“的一种特殊情况，称为“半在里半在外也”，未涉及下焦，仲景用小柴胡汤解表且疏通郁结之阳气，正是因为此证不典型，仲景才说“可与小柴胡汤“而并非小柴胡汤“主之”。

某些学术观点 [3]认为：……张仲景对于“里”的理解，与后世有所不同，张仲景的“里”较为狭义，专指下焦而言，而不是“非表即里”。……本条出现“微恶寒”，是仍有“表证”，而同时见“大便硬、脉沉”属于下焦的里证，亦即原文所说“必有表，复有里”，既有表证，同时也有里证，是表里同病的意思，张仲景则称这种情况为“半在里半在外”……。 我们认为“大便硬、脉沉”属于下焦的里证过于牵强，值得商榷。

参考书籍：

[1] 熊曼琪，伤寒学，中国中医药出版社2007年1月

[2] 明鸣，《古本康平伤寒论》与现行宋本《伤寒论》版本可信度之研究，国医论坛，1990年第6期：7页

[3] 李宇铭，论张仲景的表里概念(下)，国医论坛 2011年7月 第26卷 第4期：第

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