医疗机构医疗技术临床应用检查表
单位：
一 . 成立医疗技术临床应用管理组织：
1. 二级以上的医院、妇幼保健院及专科疾病防治机构医疗质量管理委员会下设医疗技术临床应用管理的特地组织
联系电话：
组织成立文件 组织负责人 医务 质量管理 药学 护理 院感 设施 临床 管理 伦理
有（
姓名： 姓名： 姓名： 姓名： 姓名： 姓名： 姓名： 姓名： 姓名： 姓名：
）
无（
） 文号： 职务： 职务： 职务： 职务： 职务： 职务： 职务： 职称： 职称： 职称：
2. 其他医疗机构：成立医疗技术临床应用管理工作小组有 （ ）无（ ）专 ( 兼 )
职人员负责本机构医疗技术临床应用管理工作 是（ ）否（ ）姓名：
二. 医疗技术临床应用管理组织（人员）展动工作
拟定本机构医疗技术临床应用管理制度并 组织推行
判定本机构医疗技术临床应用管理目录和 手术分级管理目录并及时调整
对首次应用于本机构的医疗技术组织论证， 对本机构已经临床应用的医疗技术如期开 展评估
是（ ）否（ ）
工作记录（ ）
是（ ）否（ ）
工作记录（ ）
是（ ）否（ ）
工作记录（ ）
如期检查本机构医疗技术临床应用管理各 项制度执行情况，并提出改进措施和要求 省级以上卫生行政部门规定的其他职责 三. 成立本机构医疗技术临床应用管理制度
医疗技术临床应用目录管理制度 手术分级制度
医疗技术临床应用医师授权制度 医疗技术临床应用质量控制制度 医疗技术临床应用档案管理制度 医疗技术临床应用动向评估制度
是（ ）否（ ）
工作记录（ ）
是（ ）否（ ）
工作记录（ ）
有（ ）无（ ） 有（ ）无（ ） 有（ ）无（ ） 有（ ）无（ ） 有（ ）无（ ） 有（ ）无（ ）
四. 限制类医疗技术临床应用管理
睁开首例临床应用之日起 15 个工作日内，向发证的卫生行政部门备案（《医疗机构执业同意证》副本备注栏注明：是（ ）否（ ）
）
五. 守纪合规睁开医疗技术临床应用
是（√）
检查内容
否（ X）
存在问题
诊疗科目、专业技术人员、相应的设施、 设施和质量控制系统吻合要求 遵守相关技术临床应用管理规范
拟定本机构医疗技术临床应用管理目录 并及时调整
依照规定推行手术分级管理
依法准予医务人员推行与其专业能力相 适应的医疗技术
成立医务人员医疗技术临床应用管理档 案，纳入个人专业技术档案管理
成立、推行医师手术授权与动向管理制度
成立、推行医疗技术临床应用论证制度
成立、推行医疗技术临床应用评估制度
为医务人员参加医疗技术临床应用规范 化培训创立条件
限制类技术目录、手术分级管理目录和限 制类技术临床应用情况院务公开
及时、正确、完满地向全国和省级医疗技 术临床应用信息化管理平台逐例报送限 制类技术睁开情况数据信息
检查人（职务）：
医疗机构盖章
检查日期：
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