华西二院进修学习体会
－－－赵雪梅
结束为期一年的进修学习，我又回到了我所熟悉的工作岗位。感谢医院给予我这个宝贵的机会。一年的进修学习，让我受益匪浅。不仅提高了理论知识水平，而且优化了诊疗思维和诊疗意识。改变了既往单纯以教科书为临床指导模板的思维方式，学会了怎样阅读最新的临床诊疗指南，不断学习国内外先进技术的方法。
华西二院作为国内一流、国际知名的妇幼医学疑难重症诊疗中心，有很多方面值得我们借鉴。如良好的医护协作关系，多科室及时沟通和协作模式（有问题利用晨会及时沟通，手术室多科协作保障患者安全），手术器械充分准备（每次开台前，器械护士与巡回护士都要检查腔镜器械的完整性和功能），手术室对患者肢体保护很重视，截石位腿架的放置要求很高，会不厌其烦地变换位置，既要让要保证手术视野开阔，又要让患者感到舒适。重大手术均使用充气气垫保护肢体，避免长时间受凉及散热。全院随处可见的各种醒目流程导向，科室内定期总结（产科每月一次总结：包括无痛分娩例数、顺产转剖宫产例数、产后出血例数、阴道助产例数、切除子宫例数等，讨论并分析原因以及抢救措施是否恰当），疑难重症患者的全科讨论制度（不定时利用晨交班时间对疑难重症病例进行讨论），各科科室内不同疾病或突发事件处理流程图（比如手术室有针对停水、患者跌倒、职业暴露针刺伤等流程图，产科有针对临产、胎膜早破、胎儿宫内窘迫、羊水栓塞、产后出血等流程）。科内医疗设备推车上均附有使用说明及禁忌症等。值得重点提出的是他们的健康宣教。入科宣教不仅包含了对疾病诊治和医务人员的介绍，还包含消防设施、逃生通道的介绍；病房内墙上有不同疾病的术前、术后注意事项的册子，方便患者取阅；护士将出院手续交给病人时，还会再次将出院证明书上的注意事项一一给病人讲解。结合我院情况，建议如下：
1 建议有效开展孕妇学校：从妊娠开始，孕妇生理上各个器官、系统都因此而发生一系列重大变化，加之独生子女政策使孕妇及每个家庭成员对腹中胎儿的无限关注，主观上产生了较高的优生愿望，因此产生不同程度的紧张、焦虑、忧愁等情绪。孕妇学校可针对不同孕期不同的心理、生理特点，进行有的放矢的保健指导，及时解除孕妇疑虑，稳定情绪，有利于母亲、胎儿身心健康；通过学习，明确了系统产前检查的好处，使孕妇能主动配合，按时产检，从而减少孕产期不良并发症；使孕妇对分娩树立正确的认识，减少不利于产程进展的人为因素，主动配合医生，使顺产的产妇增多；我们医务人员亲自讲课、回答咨询、面授和双向交流，使孕妇产生安全感及信任感，有利于胎教和分娩；母乳喂养的教育贯穿于整个孕产期，可收到实效。大量数据表明，学员组发生孕期正常的多，顺产的多，产褥期正常的多，母乳喂养的多，孕期并发症少、难产少、剖宫产少、新生儿窒息少。这四多、四少正是孕妇学校健康教育先行所取得的成绩。希望通过孕妇学校开展，能够达到以上的四多、四少。
2 建议科内制定孕期管理流程，规范不同孕周的产检内容，做到人人知晓，全科室人员统一执行。
3 建议提高我院B超诊断能力，孕早期准确核实孕周，对孕晚期是否干预做出更准确评价。双胎妊娠孕早期B超确定绒毛膜性对整个孕期监测及分娩时间起着至关重要的作用。孕中期明确脐带附着点与胎盘的关系，可尽早发现前置血管，避免临产后前置血管破裂致胎死宫内等风险。逐步开展胎儿畸形筛查，孕期保健指南上明确指出，孕10--13+6周需行胎儿颈项透明层厚度检测，18--24周行胎儿系统超声筛查（三维彩超）。建议开展24小时尿蛋白定量检测，对子痫前期疾病判断及处理提供临检指导。
4 广泛推进椎管内镇痛分娩技术：“无痛分娩”起源于国外，至今有100余年的历史，目前它在国外已经应用很普遍了，美国分娩镇痛率>85%，澳大利亚、英国、新西兰、奥
地利、新加坡和瑞典等国家的硬脊膜外腔分娩镇痛率达10%——35%，法国、匈牙利和西班牙达35%——75%，而上述国家的剖宫产率均在20%以下。目前国内缺乏全国性数据，但我国剖宫产率近50%。降低剖宫产率是我们必须要解决的公共卫生问题。剧烈疼痛不仅使产妇焦虑、烦躁，而且可导致宫缩不协调、产程延长、胎儿宫内窘迫、母儿酸碱平衡失调；同时，产妇体内儿茶酚胺含量增多，血氧消耗明显增加，引起胎儿氧供减少。所以，镇痛分娩减少疼痛，可以增加孕妇自然分娩信心，增加自然分娩率。而且通过孕产妇之间宣传，增加了患者满意度，在取得良好的社会效应的同时增加了经济效益。
5 在超声引导下开展人工流产、安取环、羊膜腔穿刺甚至可视人工流产术等，可以使医院达到经济创收，同时也降低了执业风险，也能让患者觉得更安全更有保障。
6为了更好地为全市妇女保健服好务，建议增进多种宫内节育器，为不同患者提供不同的选择。
7 广泛开展子宫输卵管造影，挖掘潜在的需要手术治疗的不孕患者。提高不孕症患者的诊疗水平。
8 加强科内业务学习，定期科内工作总结，注重低年资医师理论知识及临床技术的培养。利用早上晨交班的时间，对科内疑难危重患者进行病例讨论，这样可以集思广益，提高整体诊疗水平。
9 重视入出院宣教：认真有效宣教，不同患者制定不同宣教手册如手术前后及出院后注意事项等，可以让患者感受到我们医护人员良好的职业素养和主动热情的服务态度，提高患者满意度，让我们在整个诊疗过程中达到事半功倍的效果。
10 建议引进预防血栓的气压治疗仪，孕产妇、老年患者、手术后患者均为血栓高发人群，住院期间予以预防，可减少血栓的发生；产科门诊建议引进人体成分分析仪，根据自身条件制定个体化孕期体重管理；作为市级妇幼保健系统龙头单位，为更好地完成降低剖宫产率这个公卫问题，建议购进欣普贝生（可控性地诺前列酮）、球囊（机械性促宫颈成熟）等引产设施。随着孕期产检管理规范，孕晚期需要引产经阴道分娩的孕妇会越来越多，我院现有晚孕引产药物仅有米索前列醇和缩宫素。缩宫素引产仅仅针对宫颈成熟度高的患者，大多数引产患者都需要促宫颈成熟。米索前列素醇每片200ug，用于促宫颈成熟时每次引产所需用量仅为1/8也就是25ug，每次都是用刀片分割，用量难以掌控，且无法保证无菌操作，如果用药过程中一旦发生宫缩过强，而药物已吸收，宫缩不能有效抑制，就可能发生胎儿宫内窘迫、子宫破裂等危害，而欣普贝生发生宫缩过强，可以随时取出。但米索前列醇作为药物，有引产禁忌，如高血压、肝酶升高等，故现阶段我院没有针对妊高症、轻度妊娠期肝内胆汁淤积症引产的任何方法。球囊因机械性促宫颈成熟，除外阴道炎、前置胎盘，适用于各种患者，可补充米索前列醇类药物的禁忌症。
顺便提一下华西二院产科基本人员配置：分三个病区，产前、危重及普通病区，宫口开大3cm入产房，产房内设置待产室、缩宫素引产室、分娩间、手术室，孕妇转入产房后均由产房内值班人员监护，分娩后转出由病房管理。择期手术由本组医师完成，急诊手术由值班人员（高年资主治一个、两个住院总、每楼层3-4个一线值班医生）完成。以我所在的组别为例，正高、副高、主治医各一，进修生、规培生和低年资住院医师共17个。每月出院病例250个左右。分科后一月出院150人，科内医生共6人，包含待产观察和顺产接生以及门诊医生。
以上是我在华西二院的学习体会，如有不合理的地方，敬请见谅。再次感谢医院给我这次学习机会，我会在今后工作中，加倍努力，做到学以致用，谢谢！
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