基层医院急性阑尾炎误诊分析

检验医学与临床２０１２年１月第９卷第２期Ｌａｂ　Ｍｅｄ　Ｃｌｉｎ，Ｊａｎｕａｒｙ　２０１２，Ｖｏ１．９，Ｎｏ．２　・２５５・　容。主诉：反酸、呃气、“胸口痛”近３Ｏ年。血常规检查：白细胞　计数８．６×１０。／Ｌ；白细胞分类计数：嗜中性粒细胞８４　、淋巴　细胞１６　；血红蛋白９Ｏ　；吞钡造影试验检查：十二指肠球部　溃疡合并胃炎。电泳法检出其ａ　球蛋白为１３．Ｊ　，甲胎蛋白　２讨　论　薄膜的质量对电泳结果有很大影响，但本实验室系采用上　海某厂生产的优质产品，质量可靠。作者曾用此薄膜检测ｌＯＯ　余例受检者，从未发现有此球蛋白明显增高者。溶血标本可致　８球蛋白增高，但作者采用的是空腹无溶血标本，且检测结果ｐ　球蛋白并不高，重复操作２次，结果相似。故作者认为，本实验　室结果可靠。但该患者血清ａ　球蛋白偏高的原因是什么？一　（琼脂扩散法）阴性，其他检查未见异常。该患者经门诊观察治　疗后于１９８２年６月痊愈。其子刘ｘ于１９８５年３月也曾因病　就诊，作者也对其作了血清蛋白电泳检测，发现其血清　。球蛋　白也略为偏高，甲胎蛋白（琼脂扩散法）阴性。于是，怀疑此父　子二人为家族性ａ　球蛋白增高。现将此２例患者当年的血清　蛋白电泳检测结果见表１。　表１球蛋白检验结果（　）　直未解。随访２Ｏ多年，患者刘ＸＸ于２００６年１月因解柏油样　黑大便未及时入院医治去世；其子刘Ｘ　２０１１年已５６岁，健在。　参考文献　［１］张桂生．临床生物化学检验ＦＭ］．成都：四川人民出版社，　１９７９．　［２］叶应妩，王毓三，申子瑜．全国临床检验操作规程［Ｍ］．３　版．南京：东南大学出版社，２００６．　（收稿日期：２０１ｌ＿０７—１１）　基层医院急性阑尾炎误诊分析　刘　勇（重庆合川区人民医院普通外科【关键词】阑尾炎；　基层医院；　误诊　ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２—９４５５．２０１２．０２．０７９　文献标志码：Ｂ　文章编号：１６７２—９４５５（２０１２）０２～０２５５—０２　４０１５２０）　急性阑尾炎是外科常见多发病，居各种急腹症的首位。基　层医院临床上往往根据病史中有转移性右下腹疼痛，查体右下　腹固定压痛，辅助检查血常规白细胞升高（大多数患者外周血　白细胞大于１３．０×１０　／Ｉ　），以中性粒细胞升高为主，高于正常　７Ｏ　来作为诊断急性阑尾炎的重要依据。但是除了阑尾炎可　以引起右下腹疼痛以外，右下腹回肠、盲肠、卵巢、输卵管、输尿　管等器官以及中上腹部分器官如胃、十二指肠、胆囊、胰腺、肾　脏等器官病变亦可能表现右下腹疼痛（部分仍有转移性右下腹　痛），而且一些非外科急腹症也可能表现为右下腹疼痛，极容易　混淆导致误诊　］。本院２０００￣２０１０年以急性阑尾炎收治人院　有５例在病史中有病前上呼吸道感染症状的记录；而右侧胸膜　炎患者患者中居然没有呼吸道相关症状及活动后心累、气促的　记录；２４例泌尿系结石病历有２Ｏ例无尿痛、血尿及会阴放射　痛等泌尿系症状的描述；３６例妇产科急腹症患者病历对女性　月经、白带的描述不详细甚至缺如导致宫外孕、盆腔炎误诊；８　例消化道穿孔误诊患者多数为胃后壁穿孔，术后追问病史发现　６例平时有呃逆、反酸、腹胀、腹痛等消化道症状。由此可见详　细询问病史是准确诊断急性腹痛的关键。病史询问除包括患　者性别、年龄、职业、既往史外，对腹痛的诱因、部位、性质、程　度、放射痛及相关伴随症状（发热有无和发热与腹痛时间先后　患者３　５９５例，其中确诊３　４３３例，误诊阑尾炎１６２例。现将误　诊情况报道如下。　１临床资料　顺序，恶心，呕吐，呕吐物性状、量，排便情况以及有无休克、黄　疸、尿频、尿急、尿痛，月经以及阴道分泌物有无异常等）应重点　询问［２　３】。（２）体格检查不全面、不细致。本组１例急性胆囊炎　患者本身胆囊肿大达髂窝，因查体不仔细且未做Ｍｕｒｐｈｙ征检　查，误将胆囊压痛当作麦氏区阑尾压痛行阑尾切除。１例带状　疱疹患者术前腰部见几枚小红色斑丘疹，因忽略行阑尾切除　术，术后第２天见沿神经分布成簇水疱而确诊。１例急性胰腺　炎患者术前即有腹胀，查体不仔细，未将中上腹部压痛与右下　本组误诊１６２例患者，其中男６２例，女１００例，年龄３～７８　岁，其中肠系膜淋巴结炎７ｏ例，误诊率１．９５Ｏ；泌尿系结石’肾　绞痛２４例，误诊率０．６７％；妇产科急腹症３６例，误诊率　１．００Ｙｏｏ；消化道穿孔８例，误诊率０．２２　；美克尔憩室炎４例，　急性胆囊炎４例，急性胰腺炎４例，误诊率均为０．１１　；肠系　膜血管阻塞致小肠坏死２例；回盲部肿瘤２例；回盲部局部坏　疽１例；急性出血坏死性肠炎１例；肠克罗恩病１例；肾脏周围　血肿１例；右侧胸膜炎１例；带状疱疹１例；糖尿病酮症１例；　尿毒症１例；术前诊断准确率９５．５　。　２讨　论　腹压痛比较，忽略对腰部叩诊和肠呜音听诊而误诊阑尾炎行手　术治疗。由此可见详细、全面的体格检查对急腹症的诊断相当　重要。除对患者面部表情、体温、脉搏、血压、皮肤颜色检查外，　对急腹症患者腹部进行视、触、叩、听系统、全面的体格检查绝　不能忽视，亦不能靠相关辅助检查替代。近２年来本院对急腹　症患者常规进行直肠指检，对可疑妇科急腹症患者请妇科会诊　并做阴道双合诊检查，明显降低了阑尾炎的误诊率。（３）临床　经验缺乏，凭主观臆断，缺乏相关辅助检查或过分依赖辅助检　查。临床通过血液、尿液、大便常规，血尿淀粉酶，电解质，血　糖，肝肾功能，胸腹部摄片，Ｂ超等检查手段，绝大多数急腹症　急性阑尾炎作为临床相当常见的急腹症，它的误诊或漏诊　并非少见。本组误诊为急性阑尾炎的疾病主要有肠系膜淋巴　结炎、妇产科急腹症及泌尿系结石肾绞痛等。究其原因分析如　下：（１）病史采集不全面。回顾复习本组误诊病例可以发现病　历中病史记录太简单，对疾病发生、发展及相关症状的鉴别诊　断记录过于简单甚至缺如。在７Ｏ例肠系膜淋巴结炎患者中仅　是可以与急性阑尾炎相鉴别的。本组病例中，部分低年资接诊　・２５６・　检验医学与临床２０１２年１月第９卷第２期Ｌａｂ　Ｍｅｄ　Ｃｌｉｎ，Ｊａｎｕａｒｙ　２０１２，Ｖｏ１．９，Ｎｏ．２　医师往往临床经验不足，缺乏对引起右下腹痛相关疾病全面系　不可能完全避免，因有些疾病术前很难与阑尾炎鉴别如：肠克　统的认识，忽略对血糖、肝肾功能等检查，误将糖尿病酮症、尿　罗恩病、回盲部坏疽、回盲部肿瘤、美克尔憩室炎等。　毒症诊断为急性阑尾炎而误诊。而１例肾脏周围血肿患者术　龛尝　前肾区叩痛，术前血常规：白细胞１２．０　Ｘ　１０。／Ｌ，中性粒细胞　……’　７２　，尿液常规基本正常，腹部Ｂ超：肾脏、输尿管未见明显异　Ｅｌｉ梁志鹏，高焱明．泌尿系统疾病所致的急腹症错误诊断　常。因过分相信辅助检查，主观臆断误诊。（４）对有创的诊断　ＥＪ］．腹部外科，１９９９，１２（４）：１５４—１５５．　性腹腔穿刺不重视，嫌麻烦而不做。本组病例中部分医师因对　Ｅ２３王常玉，顾美皎．妇科急腹症易误诊手术的疾病［Ｊ］．腹部　诊断性腹腔穿刺认识不足，对急腹症患者未行诊断性腹腔穿　外科，１９９９，１２（４）：１５６—１５８．　刺，而将急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、肠系膜血管栓塞误　Ｅ３Ｊ刘海燕．外科误诊１７例妇产科急腹症的分析［Ｊ］．腹部外　诊阑尾炎［４］。在此，作者建议对无绝对禁忌证的急腹症患者常　科，１９９９，１２（４）：１６１－１６２．　规做诊断性腹腔穿刺，可明显提高术前急腹症诊断的准确率。　Ｅ４］潘晓峰，毕永林，秦贤举，等．盲肠局部坏疽的诊断和治疗　综上所述，对急腹症患者详细询问病史，细致、全面的体格　ＥＪ］．中国普通外科杂志，２Ｏｌｌ，２０（４）：４０２　４０４．　检查及必要的辅助检查是正确诊断的关键和前提，当然临床经　验的积累亦相当重要。只要医生以高度的责任心认真地诊疗　（收稿日期：２Ｏｌ１　０７—１３）　每例急腹症患者，对急性阑尾炎的误诊率将会降至更低，但是　前置胎盘并发脐带脱垂的抢救与护理　孙明华（湖北省枣阳市兴隆中心卫生院４４１２１８）　【关键词】前置胎盘；　脐带脱出；　抢救；　护理　ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２・９４５５．２０１２．０２．０８０　文献标志码：Ｂ文章编号：１６７２—９４５５（２０１２）０２—０２５６　０１　前置胎盘是产科的急、危重症，其主要症状是妊娠晚期无　情，讲明胎儿有生命危险，医生将尽最大努力进行抢救，家属了　痛性阴道出血。阴道出血早晚与胎盘位置的关系非常密切　］。　解病情并签字。　比如中央性前置胎盘有可能在孕２８周前就出现阴道出血，若　１．５．３在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，顺利娩出一　是反复的阴道出血，常会导致母儿贫血，出现早产或产后大出　女活婴，体质量２　６００　ｇ。新生儿娩出时苍白窒息，经吸痰、胸　血等并发症。前置胎盘的发病率，据报道国外为０．５　，国内　外按压，１　ｍｉｎ后，婴儿发出洪亮的哭声，皮肤也变红润，产妇　为０．２４　～１．５７　，８５　～９５　为经产妇，有剖宫产史的是无　子宫收缩良好，术中出血约２００　ｍＬ。术后给予止血、缩宫，预　剖宫产史的３倍，多胎妊娠是单胎妊娠的１倍。临床上若处理　防感染及支持对症治疗，５　ｄ后母婴平安出院。　不当，会危及母儿生命安全。　２护　理　１临床资料　２．１患者入院后即有专医专护，绝对卧床，不论是检查还是治　１．１一般资料患者，女，２９岁，经产妇，２００８年８月行剖宫　疗，全程担架护送，以免患者因颠簸而加重病情。　产术１次，２００９年１Ｏ月行人工流产１次，此次妊娠末次月经　２．２吸氧持续不间断。　２０１０年７月２６日，预产期是２０１１年５月３日，妊娠７个月时　２．３当脐带脱出后，不能还纳，立即听胎心，并可触及脐带搏　阴道出血一次，似月经量，给予止血、预防感染治疗后停止，今　动，遂分开产妇双腿，抬高臀部，以免脐带受压及继续脱出。　因无任何诱因突然出现阴道持续性流血伴凝血块，沾湿裤管，　２．４进行麻醉时，患者取左侧卧位，以防脐带受压，护士协助　故急来本院求治，门诊以“宫内孕，孕３产１孕３９　周左枕前　将患者右腿支撑开，最大限度地保证胎儿的血供。　位待产，前置胎盘”收入院。　，　３讨　论　１．２体格检查体温３６．４℃，脉搏８８次／分，呼吸１９次／分，　随着剖官产手术的日臻成熟及产妇对自然分娩的恐惧，疤　血压１１０／７０　ｍｍ　Ｈｇ，心肺（一），下腹部有一长约１３　ｃｍ的陈　痕子宫的产妇会越来越多，所以前置胎盘的发病率也可能会随　旧性疤痕。　之增加。由于药物流产的泛滥，因药流不彻底会导致子宫内膜　１．３产科检查宫高３６　ｃｍ，腹围９２　ＣＩＴＩ，胎位左枕前位，胎心　炎、子宫内膜营养不良等，再次受孕时会使子宫蜕膜血管营养　１４２次／分，头高浮，外阴有血染伴有少量凝血块，出血约　不良，使胎盘扩展变薄、变大，从而出现前置胎盘Ｅ２］。受精卵滋　３００　ｍＬ。　养层发育迟缓，与子宫内膜不同步，孕卵游走到子宫下段方着　１．４辅检彩超示：单活胎头位，胎盘附着于子宫后壁并覆盖　床而也会形成前置胎盘。总之，在前置胎盘的抢救与护理过程　子宫颈部。血常规：白细胞计数６．５×１０　／Ｌ，粒细胞数５．２×　中，医护人员要有过硬的业务素质及很强的责任心，处置得当，　１Ｏ　／Ｌ，粒细胞比率８Ｏ。７　。红细胞计数４．Ｏ６×１Ｏ　／Ｌ，血红　抢救及时，才能保证母儿生命安全。　蛋白９５　ｇ／Ｌ，血细胞比容３２．７　，血小板计数１９９×１０。／Ｉ　，活　化部分凝血时间２７．８　ｓ，凝血酶原时间１０．４　Ｓ。　参考文献　１．５救治　［１］乐杰．妇产科学ＥＭ３．７版．北京：人民卫生出版社，２００８．　１．５．１据病史、产检及辅检，考虑胎儿已成熟，不需保守治疗，　［２］高成英，张彩云，白琴，等．紧急剖宫产８８例分析ＬＪ］．第　故给予１Ｏ　葡萄糖５００　ｍＬ＋维生素Ｃ及碳酸氢钠２５０　ｍＬ静　四军医大学学报，２００６，２７（２Ｏ）：１８２８．　脉滴注，备血并积极准备手术。　１．５．２上尿管时出现脐带脱出约２０　Ｃ１ＴＩ，再次向家属告知病　（收稿日期：２０１１－０７　１２）