工程材料/构配件/设备报审表
工程名称：
致： （监理单位） 我方于2014年 12月 1 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及数量清单报上，拟用于下述部位： 路灯、交通工程预埋管（镀锌钢管） 请予以审核。 附件：1、数量清单 2、检验报告 施工单位(章) 项目经理 日 期 .
资料 审核意见: 经检查上述工程材料/构配件/设备,符合/不符合设计文件和规范的要求,准许/不准许进场,同意/不同意 项目监理机构(章) 总/专业监理工程师 日 期 材料、构配件检查记录
工程名称 施工单位 序名 称 号 1 2 3 4 5 6 . 安徽新芜经济开发区复兴功能区道路建设工程二标段 芜湖华美工程有限公司 数量 规格型号 （米） 合格证号 检查量 检测手段 检验日期 2014年12月1日 检查记录 镀锌钢管 DN100mm 2000 资料 7 8 9 10 11 检查结论： □合格 □不和格 施 工 单 位 现场监理工程师 质 检 员 材 料 员
路灯管线铺设 报验申请表
工程名称： 编号：
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资料 致： （监理单位） 我单位已完成了经二路路灯予以审查和验收。 PE管线铺设工作，现报上该工程报验申请表，请附件： 1、 隐蔽工程检查记录 1份 2、 分项工程(检验批)质量验收记录 1份 承包单位（章） 项目经理 日 期 年 月 日 审查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期
隐蔽工程检查记录
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资料 工程名称 隐检项目 路灯PE管铺设（DN50） 施工单位 隐检范围 K0+000-K0+922.582 1、水平轴线：允许偏差15mm 实测 ： 2、管底高程：允许偏差±10 隐检内容及检查情况 设计 实测 .
资料 验收意见 分项工程名路灯PE管线铺设 称 主 质量验收规范规定的检查项施工单位检查评定记录 控 1 2 项 3 目 平直 向扁平和其他变形情况 管道铺设安装必须稳固，安装后应线形 目及验收标准 管道埋设、轴线位置应符合要求 柔性管道的管壁不得出现纵向隆起、环 验收记录 监理（建设）单位 验收部位 K0+000-K0+922.582 处理情况 建设单位 监理单位 施工项目技术负责人 质检员 分项工程（检验批）质量验收记录
工程名称 分部工程名称 附属工程 .
资料 4 5 6 7 管道内应光洁平整，无杂 1 物、油污； 一 2 般 1 水平轴线： 15 项 2 管底高程： ±10 目 允许误差 实测值或误差 3 检测项目 合格率： 合格率： 合格率： 3 施工单位检查评定结果 质量检查员： 年 月 日 监理单位验收结论 专业监理工程师： 年 月 日
路灯沟槽回填 报验申请表
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资料
工程名称： 编号：
致： （监理单位） 我单位已完成了经二路路灯沟槽回填 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 1、 隐蔽工程检查记录 1份 2、 分项工程(检验批)质量验收记录 1份 承包单位（章） 项目经理 日 期 年 月 日 审查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期
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资料
隐蔽工程检查记录
工程名称 隐检项目 沟槽回填（DN50） 施工单位 隐检范围 K0+000-K0+922.582 隐检内容及检查情况 验收意见 处理情况 复查人 年 月 日 施工项目技术建设单位 监理单位 负责人 .
质检员 填表人 资料
分项工程（检验批）质量验收记录
工程名称 分项工程名称 路灯沟槽回填 分部工程名称 验收部位 污水工程 K0+000-K0+922.582 监理（建设）单位 施工单位检查评定记录 验收标准 主 控 3 项 目 4 5 6 一 2 般 项 目 3 检测项目 1 2 位移 允许误差 实测值或误差 合格率： 合格率： 1 不得出现纵向隆起、环向扁平和其他变形情况。 回填应达到设计高程，表面应平整 回填时管道及附属构筑物无损伤、沉降、 1 2 回填材料符合设计要求 沟槽不得带水回填、回填应密实 柔性管道的变形率不得超过设计要求或GB50268-2008第4.5.12条的规定管壁 验收记录 质量验收规范规定的检查项目及.
资料 施工单位检查评定结果 质量检查员： 年 月 日 监理单位验收结论 专业监理工程师： 年 月 日
路灯沟槽开挖 报验申请表
工程名称： 编号：
致： （监理单位） 我单位已完成了经二路路灯沟槽开挖 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 1、 隐蔽工程检查记录 1份 2、 分项工程(检验批)质量验收记录 1份 承包单位（章） 项目经理 日 期 年 月 日 .
资料 审查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期
隐蔽工程检查记录
工程名称 隐检项目 路灯沟槽开挖（DN50） 施工单位 隐检范围 K0+000-K0+922.582 .
资料 1、槽底高程： 允许偏差 ±20 设计： 实测： 隐检内容及检查情况 2、槽底中线每侧宽度：允许偏差 不小于设计规定 设计： 实测： 验收意见 .
资料 处理情况分项工程名路灯沟槽开挖 称 质量验收规范规定的检查项施工单位检查评定记录 目及验收标准 主 控 3 4 项 目 5 6 7 8 .
监理单位 建设单位 施工项目技术负责人 质检员
分项工程（检验批）质量验收记录
工程名称 分部工程名称 附属工程 验收部位 K0+000-K0+922.582 监理（建设）单位 验收记录 1 原状地基土不得扰动、受水浸泡或受冻 2 沟槽开挖深度满足设计要求 资料 1 2 一 3 检测项目 般 项 槽底中线侧宽： 不小于 目 允许误差 实测值或误差 合格率： 合格率： 合格率： 1 槽底高程： ±20 2 规定 3 施工单位检查评定结果 质量检查员： 年 月 日 监理单位验收结论 专业监理工程师： 年 月 日
路灯电缆铺设 报验申请表
工程名称：
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资料 致： （监理单位） 我单位已完成了经二路路灯电缆铺设工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 1、电缆敷设工程检验批质量验收记录 承包单位（章） 项目经理 日 期 年 月 日 审查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 电缆敷设工程检验批质量验收记录表
工程名称 .
分项工程名称 路灯电缆铺设 资料 施工单位 验收部位 施工单位自检记录 K0+000-K0+922.582 监理单位验收记录 质量验收标准的规定 主 控 项 目 一般2 项目 机动车通行地段时应条 1 电缆敷设弯曲半径 2 电缆直埋或在保护管3 4 1 电缆在灯杆两侧预留直埋敷设的电缆穿越第3.1.1第3.1.2第3.2.1第3.1.7第3.1.4第3.2.3 3 过街、绿化地间应设第3.2.19施工操作依据 质量检查记录 施工单位检查 结果评定 质量检查员： 年 月 日 监理单位验收结论 专业监理工程师： 年 月 日 建设单位验收结论 现场项目负责人： 年 月 日
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资料
路灯基础开挖报验申请表
工程名称： 致： （监理单位） 我单位已完成了经二路路灯基础工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 1、 隐蔽工程检查记录 1份 2、分项工程（检验批）质量验收记录 1份 承包单位（章） 项目经理 日 期 年 月 日 审查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 .
资料
隐蔽工程检查记录
工程名称 隐检项目 路灯基础开挖 1、基坑深度： 不小于设计规定 设计： 实测： 2、基坑长度： 不小于设计规定 设计： 实测： 3、基坑宽度： 不小于设计规定 设计： 实测： 施工单位 隐检范围 经二路K0+000-K0+922.582 隐检内容及检查情况 验收意见 处理情况 建设单位 监理单位 施工项目技术负责人 质检员 .
资料 分项工程（检验批）质量验收记录
工程名称 分项工程名称 路灯基础开挖 分部工程名称 验收部位 附属工程 K0+000-K0+922.582 监理单位 验收记录 质量验收规范规定的检查项目及验收标准 1 主 控 项 目 4 5 6 7 8 1 2 3 一 般 项 目 2 基坑长度： 不小于设计规定 1 基坑深度： 不小于设计规定 检测项目 允许误差 3 基坑宽度： 不小于设计规定 3 2 原状地基土不得扰动、受水浸泡或受冻 沟槽开挖深度满足设计要求 施工单位检查评定记录 实测值或误差 合格率： 合格率： 合格率： 施工单位检查评定结果 质量检查员： 年 月 日 .
资料 监理单位验收结论 专业监理工程师： 年 月 日 路灯基础浇筑报验申请表
工程名称： 致： （监理单位） 我单位已完成了经二路路灯基础混凝土浇筑工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 1、 隐蔽工程检查记录 1份 2、分项工程（检验批）质量验收记录 1份 承包单位（章） 项目经理 日 期 年 月 日 .
资料 审查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 隐蔽工程检查记录
工程名称 隐检项目 路灯基础混凝土浇筑 施工单位 隐检范围 经二路K0+000-K0+922.582 .
资料 隐检内容： 1、路灯基础结构尺寸、顶面高程、轴线偏移 2、基础表面 3、预埋件位置 检查情况： 隐检内容及检查情况验收意见处理情况工程名称 分项工程名称 建设单位 监理单位 施工项目技术负责人 质检员 路灯基础混凝土浇筑 分项工程（检验批）质量验收记录
分部工程名称 验收部位 附属工程 K0+000-K0+922.582 .
资料 质量验收规范规定的检查项目及验收标准 1 主 控 项 目 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 一 般 项 目 检测项目 1 允许误差 结构尺寸： 不小于设计规定 2 3 混凝土质量符合设计要求 结构尺寸符合设计要求 预埋件位置符合设计要求 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 实测值或误差 合格率： 合格率： 合格率： 施工单位检查评定结果 质量检查员： 年 月 日 监理单位验收结论 专业监理工程师： 年 月 日 路灯灯杆安装报验申请表
工程名称：
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资料 致： （监理单位） 我单位已完成了经二路路灯灯杆安装工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 1、 隐蔽工程检查记录 1份 2、分项工程（检验批）质量验收记录 1份 承包单位（章） 项目经理 日 期 年 月 日 审查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 隐蔽工程检查记录
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资料 工程名称 隐检项目 路灯灯杆安装 隐检内容： 1、横向位移 2、路灯顺线路方向顺直度 3、路灯灯杆垂直度 施工单位 隐检范围 K0+000-K0+922.582 4、法兰盘螺栓连接 5、路灯灯具接线 隐检内容及检查情况检查情况： 验收意见处理情况 建设单位 监理单位 施工项目技术负责人 质检员
分项工程（检验批）质量验收记录
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资料 工程名称 分项工程名称 路灯灯杆安装 分部工程名称 验收部位 施工单位检查评定记录 附属工程 K0+000-K0+922.582 监理单位 验收记录 质量验收规范规定的检查项目及验收标准 1 主 控 项 目 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 一 般 项 目 检测项目 1 允许误差 横向位移： ±5mm 2 垂直度：0.2% 3 施工单位检查评定结果 路灯灯杆材质符合设计要求 路灯结构及灯杆尺寸符合设计要求 路灯安装位置符合设计要求 路灯灯头符合设计要求 实测值或误差 合格率： 合格率： 合格率： 质量检查员： 年 月 日 专业监理工程师： 年 月 日 监理单位验收结论
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资料
路灯检查井砌筑报验申请表
工程名称： 致： （监理单位） 我单位已完成了经二路路灯检查井砌筑工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 1、 隐蔽工程检查记录 1份 2、分项工程（检验批）质量验收记录 1份 承包单位（章） 项目经理 日 期 年 月 日 审查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 .
资料
隐蔽工程检查记录
工程名称 隐检项目 路灯检查井砌筑 1、 井室尺寸（长、宽） ±20 设计： 实测： 井室深度 ±20 设计： 实测： 施工单位 隐检范围 经二路K0+000-K0+922.582 隐检内容及检查情况 验收意见处理情况 建设单位 监理单位 施工项目技术负责人 质检员 . 资料
井室检验批质量验收记录
单位工程名称 分项工程名称 序号 1 2 主控项目 路灯检查井 检验依据 分部工程名称 验收部位 附属工程 经二路K0+000-K0+922.582 监理单位验收记录 施工单位检查评定记录 所用原材料、预制构件的质量应符合国家有关标准的规定和设计要求 砌筑水泥砂浆强度、结构混凝土强度符合设计要求 砌筑结构应灰浆饱满、灰缝平直、不得有通缝、瞎缝；3 预制装配式结构应坐浆、灌浆饱满密实，无裂缝；混凝土结构无严重质量缺陷 4 序号 1 2 3 4 一般项目 井室无渗水、水珠现象 允许偏差（mm） 井壁抹面应密实平整，不得有空鼓，裂缝等现象；混凝土无明显一般质量缺陷；井室明显湿渍现象 合格率 合格率 合格率 5 井室尺寸 长、宽 ±20 6 井口高程 高度 与道路一致≦5 7 井底高程 开槽法 ±20 施工单位检查评定结果 质量检查员： 年 月 日 监理单位验收结论 专业监理工程师： 年 月 日
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资料
路灯接地报验申请表
工程名称： 致： （监理单位） 我单位已完成了路灯接地工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 1、 隐蔽工程检查记录 1份 2、分项工程（检验批）质量验收记录 1份 承包单位（章） 项目经理 日 期 年 月 日 .
资料 审查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期
路 灯 灯 杆 接 地 电 阻 测 试 记 录
工程名称 施工单位 天气 接地装置 名称类别 重复接地 重复接地 重复接地 重复接地 重复接地 重复接地 重复接地 重复接地 重复接地 重复接地 重复接地 重复接地 .
晴 测试点部位 D01 D02 D03 D04 D05 D06 D07 D08 D09 D10 D11 D12 设计值 （Ω） 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 实测值 （Ω） 2.2 3.3 3.4 2.8 2.1 2.9 3.0 2.8 2.2 2.3 3.1 3.2 如图所示，把探针一、二分别插入大地，将探针用专用导线分别与仪表上相对应接线桩测试日期 气温（℃） 附 图 及 说 明 2014年12月13日 12 资料 重复接地 重复接地 重复接地 重复接地 重复接地 重复接地 重复接地 重复接地 重复接地 存在问题 处理情况 验收结论 D13 D14 D15 D16 D17 D18 D19 D20 D21 10 10 10 10 10 10 10 10 10 3.4 3.5 2.4 2.5 2.4 2.4 3.2 3.1 3.2 进行连接，然后均匀摇动手柄，读取测试值并记录 施工单位 监 理 单 位 年 月 日 年 月 日 建设单位 年 月 日
路 灯 灯 杆 接 地 电 阻 测 试 记 录
工程名称 施工单位 天气 接地装置 名称类别 重复接地 重复接地 重复接地 重复接地 重复接地 重复接地 重复接地 重复接地 重复接地 重复接地 重复接地 .
晴 测试点部位 D22 D23 D24 D25 D26 D27 D28 D29 D30 D31 D32 设计值 （Ω） 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 实测值 （Ω） 3.2 3.5 3.4 2.8 2.6 4.2 3.6 3.5 4.6 4.1 2.9 如图所示，把探针一、二分别插入大地，测试日期 气温（℃） 附 图 及 说 明 2014年12月13日 12 资料 重复接地 重复接地 重复接地 重复接地 重复接地 重复接地 重复接地 重复接地 重复接地 重复接地 存在问题 处理情况 验收结论 D33 D34 D35 D36 D37 D38 D39 D40 D41 D42 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 3.9 2.6 4.5 4.5 4.4 4.6 3.5 3.1 3.3 3.8 将探针用专用导线分别与仪表上相对应接线桩进行连接，然后均匀摇动手柄，读取测试值并记录 施工单位 监 理 单 位 年 月 日 年 月 日 建设单位 年 月 日
分部（子分部）工程质量验收记录
工程名称 施工单位 单位工程名称 序号 1 2 3 4 5 6 7 .
道路工程 分项工程名称 路平石 路灯沟槽开挖 路灯管线铺设 路灯沟槽回填 路灯电缆穿设 路灯基础开挖 路灯基础浇筑 分部工程名称 施工单位检查评定结论 附属构筑物 监理（建设）单位验收结论 资料 8 9 10 11 12 13 14 路灯安装 路灯检查井砌筑 路灯接地 路灯配电箱 交通标牌基础开挖 交通标牌基础浇筑 交通标牌安装 质量控制资料 安全和功能检验 （检测）报告 观感质量验收 分部（子分部）工程检验结果 参加验收单位 施工单位 项目经理： 年 月 日 监理总工程师： 年 月 日 项目负责人： 年 月 日 监理单位 建设单位
分项工程质量验收记录
工程名称 施工单位 单位工程名称 分项工程名称 序号 1 2 3 4 5 .
道路工程 路灯沟槽开挖 分部工程名称 检验批数 施工单位自检情况 附属构筑物 6 监理（建设）单位 验收意见 检验批部位、区段 经二路K0+000-K0+922.582段路灯沟槽开挖 经三路K0+000-K0+185段路灯沟槽开挖 纬一路K0+000-K0+360段路灯沟槽开挖 纬二路K0+000-K0+470段路灯沟槽开挖 纬三路K0+000-K0+730段路灯沟槽开挖 资料 6 7 8 9 10 11 12 13 纬四路K0+240-K0+400段路灯沟槽开挖 分项工程质量验收结论 参加验收单位
施工单位 项目经理： 年 月 日 监理总工程师： 年 月 日 项目负责人： 年 月 日 监理单位 建设单位
分项工程质量验收记录
工程名称 施工单位 单位工程名称 分项工程名称 序号 1 2 3 4 道路工程 路灯PE管铺设 分部工程名称 检验批数 施工单位自检情况 附属构筑物 6 监理（建设）单位 验收意见 检验批部位、区段 经二路K0+000-K0+922.582段路灯PE管铺设 经三路K0+000-K0+185段路灯PE管铺设 纬一路K0+000-K0+360段路灯PE管铺设 纬二路K0+000-K0+470段路灯PE管铺设 .
资料 5 6 7 8 9 10 11 12 13 纬三路K0+000-K0+730段路灯PE管铺设 纬四路K0+240-K0+400段路灯PE管铺设 分项工程质量验收结论 参加验收单位
施工单位 项目经理： 年 月 日 监理总工程师： 年 月 日 项目负责人： 年 月 日 监理单位 建设单位
分项工程质量验收记录
工程名称 施工单位 单位工程名称 分项工程名称 序号 1 2 3 道路工程 路灯沟槽回填 分部工程名称 检验批数 施工单位自检情况 附属构筑物 6 监理（建设）单位 验收意见 检验批部位、区段 经二路K0+000-K0+922.582段路灯沟槽回填 经三路K0+000-K0+185段路灯沟槽回填 纬一路K0+000-K0+360段路灯沟槽回填 .
资料 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 纬二路K0+000-K0+470段路灯沟槽回填 纬三路K0+000-K0+730段路灯沟槽回填 纬四路K0+240-K0+400段路灯沟槽回填 分项工程质量验收结论 参加验收单位
施工单位 项目经理： 年 月 日 监理总工程师： 年 月 日 项目负责人： 年 月 日 监理单位 建设单位
分项工程质量验收记录
工程名称 施工单位 单位工程名称 分项工程名称 序号 1 2 道路工程 路灯电缆穿设 分部工程名称 检验批数 施工单位自检情况 附属构筑物 6 监理（建设）单位 验收意见 检验批部位、区段 经二路K0+000-K0+922.582段路灯电缆穿设 经三路K0+000-K0+185段路灯电缆穿设 .
资料 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 纬一路K0+000-K0+360段路灯电缆穿设 纬二路K0+000-K0+470段路灯电缆穿设 纬三路K0+000-K0+730段路灯电缆穿设 纬四路K0+240-K0+400段路灯电缆穿设 分项工程质量验收结论 参加验收单位
施工单位 项目经理： 年 月 日 监理总工程师： 年 月 日 项目负责人： 年 月 日 监理单位 建设单位
分项工程质量验收记录
工程名称 施工单位 单位工程名称 分项工程名称 序号 1 道路工程 路灯基础开挖 分部工程名称 检验批数 施工单位自检情况 附属构筑物 6 监理（建设）单位 验收意见 检验批部位、区段 经二路K0+000-K0+922.582段路灯基础开挖 .
资料 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 经三路K0+000-K0+185段路灯基础开挖 纬一路K0+000-K0+360段路灯基础开挖 纬二路K0+000-K0+470段路灯基础开挖 纬三路K0+000-K0+730段路灯基础开挖 纬四路K0+240-K0+400段路灯基础开挖 分项工程质量验收结论 参加验收单位
施工单位 项目经理： 年 月 日 监理总工程师： 年 月 日 项目负责人： 年 月 日 监理单位 建设单位
分项工程质量验收记录
工程名称 施工单位 单位工程名称 分项工程名称 序号 道路工程 路灯基础混凝土浇筑 分部工程名称 检验批数 附属构筑物 6 监理（建设）单位 验收意见 检验批部位、区段 施工单位自检情况 .
资料 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 经二路K0+000-K0+922.582段路灯基础混凝土浇筑 经三路K0+000-K0+185段路灯基础开挖 纬一路K0+000-K0+360段路灯基础混凝土浇筑 纬二路K0+000-K0+470段路灯基础混凝土浇筑 纬三路K0+000-K0+730段路灯基础混凝土浇筑 纬四路K0+240-K0+400段路灯基础混凝土浇筑 分项工程质量验收结论 参加验收单位
施工单位 项目经理： 年 月 日 监理总工程师： 年 月 日 项目负责人： 年 月 日 监理单位 建设单位
分项工程质量验收记录
工程名称 施工单位 单位工程名称 分项工程名称 道路工程 路灯检查井砌筑 分部工程名称 检验批数 附属构筑物 6 .
资料 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 检验批部位、区段 经二路K0+000-K0+922.582段路灯检查井砌筑 经三路K0+000-K0+185段路灯检查井砌筑 纬一路K0+000-K0+360段路灯检查井砌筑 纬二路K0+000-K0+470段路灯检查井砌筑 纬三路K0+000-K0+730段路灯检查井砌筑 纬四路K0+240-K0+400段路灯检查井砌筑 施工单位自检情况 监理（建设）单位 验收意见 分项工程质量验收结论 参加验收单位
施工单位 项目经理： 年 月 日 监理总工程师： 年 月 日 项目负责人： 年 月 日 监理单位 建设单位 分项工程质量验收记录
工程名称 施工单位 单位工程名称 分项工程名称 .
道路工程 路灯配电箱基础开挖 分部工程名称 检验批数 附属构筑物 2 资料 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 检验批部位、区段 1AL路灯配电箱基础开挖 1AL路灯配电箱基础开挖 施工单位自检情况 监理（建设）单位 验收意见 分项工程质量验收结论 参加验收单位
施工单位 项目经理： 年 月 日 监理总工程师： 年 月 日 项目负责人： 年 月 日 监理单位 建设单位
分项工程质量验收记录
工程名称 施工单位 单位工程名称 分项工程名称 .
道路工程 路灯配电箱基础砌筑 分部工程名称 检验批数 附属构筑物 2 资料 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 检验批部位、区段 1AL路灯配电箱基础砌筑 1AL路灯配电箱基础砌筑 施工单位自检情况 监理（建设）单位 验收意见 分项工程质量验收结论 参加验收单位
施工单位 项目经理： 年 月 日 监理总工程师： 年 月 日 项目负责人： 年 月 日 监理单位 建设单位
分项工程质量验收记录
工程名称 施工单位 单位工程名称 .
道路工程 分部工程名称 附属构筑物 资料 分项工程名称 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 路灯接地 检验批数 施工单位自检情况 1 监理（建设）单位 验收意见 检验批部位、区段 路灯接地 分项工程质量验收结论 参加验收单位
施工单位 项目经理： 年 月 日 监理总工程师： 年 月 日 项目负责人： 年 月 日 监理单位 建设单位 分项工程质量验收记录
工程名称 施工单位 单位工程名称 分项工程名称 .
道路工程 路灯镀锌钢管沟槽开挖 分部工程名称 检验批数 附属构筑物 1 资料 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 检验批部位、区段 路灯镀锌钢管沟槽开挖 施工单位自检情况 监理（建设）单位 验收意见 分项工程质量验收结论 参加验收单位
施工单位 项目经理： 年 月 日 监理总工程师： 年 月 日 项目负责人： 年 月 日 监理单位 建设单位 分项工程质量验收记录
工程名称 施工单位 单位工程名称 分项工程名称 .
道路工程 路灯镀锌钢管铺设 分部工程名称 检验批数 附属构筑物 1 资料 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 检验批部位、区段 路灯镀锌钢管铺设 施工单位自检情况 监理（建设）单位 验收意见 分项工程质量验收结论 参加验收单位 施工单位 项目经理： 年 月 日 监理总工程师： 年 月 日 项目负责人： 年 月 日 监理单位 建设单位
分项工程质量验收记录
工程名称 施工单位 单位工程名称 分项工程名称 .
道路工程 路灯镀锌钢管沟槽回填 分部工程名称 检验批数 附属构筑物 1
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