编号 评审内容 检查要点 (1) 人员结构合格,人员数量符合《浙江省医疗机构临床用血管理考核细则》规定要求。输血科主任应具有本科以上学历、五年以上本专业工作经验或专科学历、十年以上本专业工作经验 (2) 房屋布局、设施和仪器设备应符合规定要求。房屋设置远离污染源,靠近手术室或病区 (3) 要求清洁区、半污染区、污染区布局合理,标示清晰。 检查方法 得分 查阅相关档案和材料 查阅相关制度和记录,并现场查看 查阅相关人员的培训记录;现场测试: 十人和十人以上抽二人,十人以下抽一人 查阅供血协议和相关工作记录 查看现场 扣分理由 该项得分 现场查看 现场查看 157 输血管理机构设施设备配置符合要求,人员结构合理 * (4) 遵循用血申请、采集血标本、用血、输血管理流程,建立临床输血反应处理制度和应急用血预案 (5) 输血科人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识,并接受相关理论和实践技能的培训和考核 (1)具备为临床提供 24小时供血服务的能力,满足临床工作需要。与指定供血单位签订供血协议 158 制订合理的用血计划,确保抢救和急诊用血且保证合理用血 (2)医院输血科血库备血不得零库存 (3)根据临床用血需求制订合理的用血计划和安全储现场查看周、月、年的用血计划报表 血量,按周、月、年度向供血机构报用血计划。 每季抽1* (4)严格掌握并执行输血适应症,定期评价与分析抽查上年输血病历2-5份/月,月 用血趋势 现场查阅记录并计算自体输血所占比(5)使用血液保护技术,积极开展自体输血 率 编号 评审内容 检查要点 检查方法 查看培训记录、培训教材 得分 扣分理由 该项得分 * (6)开展对临床医师输血知识的教育与培训话动,促进临床合理用血,每年至少一次,并记录 (1)利用计算机血液管理系统,实施质量监测与信息现场查看 反馈 (2)严格执行输血技术操作规程 查看输血记录和相关制度 效果评价 查阅相关制度和记录 查看现场、查阅制度与记录 查输血病历:抽查上年输血病历2-5份/月,每季抽1月 * (3)有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的查阅相关制度、流程、监控记录和输血 严格执行输血技术操作规范,输血质量全程监控 制度与流程。 * (4)有控制输血感染的方案,开展输血感染疾病的登记、报告和调查处理工作制度和执行记录。 (5)有报废血液处理的制度与流程并记录 159 * (6)受血者输血前经血液传播病源体的检查达100%,对输血感染病变进行调查与处理,记录符合规定。 * (7)有输血不良反应及其处理预案及点评制度,实施记录及时、规范。输血不良反应反馈率 100% (1) 向受血方充分说明使用血与血制品的必要性、风险及利弊,并签署输血知情治疗同意书,输血治疗知情同意书签署率100%。 (2) 无家属签字的、无自主意识患者的紧急输血按有关规定执行 (3)《输血治疗知情同意书》应保存在病历中 160 输血治疗的知情告知与记录 查阅相关制度、输血不良反应回报单、 查看现场实施记录 查输血病历,有否签署输血知情治疗同 意书:抽查上年输血病历2-5份/月,每季抽1月;现场询问输血病人 查相关制度和记录 查输血病历,有否签署输血知情治疗同意书:抽查上年输血病历2-5份/月,每季抽1月 编号 评审内容 检查要点 (4) 输血前评估指征或检测指标明确 检查方法 得分 扣分理由 该项得分 161 162 查相关制度和与第(3)条所查病历相 对应的输血申请单 * (5) 输血治疗病程记录完整详细,包括输血原因,抽查病历:抽查上年输血病历2-5份/ 输注种类、血型和数量,输注过程观察情况,有无输月,每季抽1月,查看输血开始时间、15分钟、结束时间的输血记录 血反应、输注效果评价等内容 (6) 手术输血,手术记录、麻醉记录、护理记录、术查看手术室相关记录、抽查手术输血现 后记录中出入血量要完整一致 病历2-5份 * (7) 定期对临床医师进行合理用血的评价,其结果查阅相关制度和实施记录 用于个人业绩与用血权限的认定 (1) 有输血申请登记、血液入出库管理、血液核对、 血液贮存及相容性检测的制度。血液的出入库记录查阅制度、现场查看 完整率100%。供、受血者血型复查率100%。血液有效期内使用率100% 履行用血报批 (2) 临床用血超过 2000毫升履行报批手续,需要查阅相关制度和实施记录、抽查2000 科室主任签名或输血科医师会诊同意,报医务科批手续;做好血毫升以上输血现病历2-5份 液入库、贮存、准;紧急用血必须履行补办报批手续 发放和运输管* (3)严格执行血液发放、领取、运输、交接制度 查阅制度和记录;并现场查看 理。 * (4) 严格执行输血前的检验和核对制度,实施记录查阅制度和记录;并现场查看 及时、规范,且保存完好 (5) 血液发出后,受血者和献血血标本于2-6℃保存现场查看 至少 7天 (1) 开展室内质量控制,有记录、分析并持续改进 查阅相关制度和实施记录 开展室内质* 控,参加室间 * (2) 按规定参加室间质控,成绩合格。对于室间质评价 查阅相关制度和实施记录 量评价不合格的项目,应当及时查找原因,采取纠正 编号 评审内容 措施 检查要点 检查方法 得分 扣分理由 该项得分
因篇幅问题不能全部显示,请点此查看更多更全内容