心内科工作人员守则 ............................................................................................................... 2 医德规范 ................................................................................................................................... 2 病房工作人员守则 ................................................................................................................... 3 首科首诊负责制度 ................................................................................................................... 4 三级医师查房制度 ................................................................................................................... 5 医院处方管理制度 ................................................................................................................... 8 病历书写基本规范与管理制度 ............................................................................................... 9 疑难病例讨论制度 ................................................................................................................. 11 术前讨论制度 ......................................................................................................................... 11 死亡病例讨论制度 ................................................................................................................. 12 会诊制度 ................................................................................................................................. 13 医嘱制度 ................................................................................................................................. 14 值班、交接班制度 ................................................................................................................. 15 危重患者抢救制度 ................................................................................................................. 16 住院部诊疗制度 ..................................................................................................................... 17 CCU病房管理制度 ............................................................................................................... 18 病员转院、转科制度 ............................................................................................................. 18 医疗安全管理制度 ................................................................................................................. 19 医疗差错、事故登记报告、处理制度 ................................................................................. 20 心血管介入手术分级管理制度 ............................................................................................. 21 心脏介入室管理制度 ............................................................................................................. 22 临床各级医师职责 ................................................................................................................. 23 进修医师职责 ......................................................................................................................... 26 实习医师职责 ......................................................................................................................... 27 临床用血审核制度 ................................................................................................................. 28 临床抗菌药物分级管理实施细则 ......................................................................................... 30 心内科院感制度和措施 ......................................................................................................... 35 开展新技术、新业务管理制度 ............................................................................................. 36 病员入出院制度 ..................................................................................................................... 36 住院病员管理制度 ................................................................................................................. 37 护理篇 ............................................................................................................................................ 38
分级护理制度 ......................................................................................................................... 39 护理查对制度 ......................................................................................................................... 41 护士交接班制度 ..................................................................................................................... 42 执行医嘱制度 ......................................................................................................................... 43 护理文件书写规范与管理制度 ............................................................................................. 44 护理安全管理制度 ................................................................................................................. 45 特殊危险物品、药品、器械管理制度 ................................................................................. 46 病人安全管理制度 ................................................................................................................. 48 抢救室工作制度 ..................................................................................................................... 49 换药室工作制度 ..................................................................................................................... 49 治疗室工作制度 ..................................................................................................................... 50 专科护理检查标准 ................................................................................................................. 50
医师篇
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心内科工作人员守则
一、热爱祖国,热爱共产党,热爱社会主义,坚持马列主义,毛泽东思想，坚持邓小平理论和江泽民“三个代表”的思想。
二、努力学习政治，刻苦钻研业务。
三、“健康所系，性命相托”，发扬救死扶伤精神，同情和尊重病人，全心全意为病人服务发扬救死扶伤，实行革命的人道主义精神，同情和尊重病人，全心全意为人民服务。
四、带头遵守国家法令，模范地执行各项卫生法规。
五、服从组织，关心集体，团结友爱，勇于开展批评和自我批评。 六、对工作极端负责，严格执行规章制度和操作常规。 七、廉洁奉公，坚守岗位，尽职尽责，自觉抵制不正之风。
八、讲究文明礼貌，积极参加爱国卫生运动，美化环境，保持科室整洁肃静。
医德规范
一、救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。
二、尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。
三、文明礼貌服务。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。
四、廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私。严格执行卫生部“八不准”规定。
五、为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。 六、互学互尊，团结协作。正确处理同行同事间的关系。
七、严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。不断更新知识，提高技术水平。
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卫生部行风\"八不准\"
一不准：医疗机构和科室不准实行药品、仪器检查、化验检查及其他医学检查等开单提成办法。
二不准：医疗机构的一切财务收支，应由财务部门统一管理，内部科室取消与医务人员收入分配直接挂钩的经济承包办法，不准设立小金库。
三不准：医务人员在医疗服务活动中，不准接受患者及其亲友的\"红包\"、物品和宴请。
四不准：医务人员不准接受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、提成和其他不正当利益。
五不准：医务人员不准通过介绍病人到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣或提成。
六不准：医疗机构和医务人员不准在国家规定的收费项目和标准之外，自立、分解项目收费或提高标准加收费用。
七不准：医疗机构不准违反国家有关药品集中招标采购政策规定，对中标药品必须按合同采购，合理使用。
八不准：医疗机构不准使用假劣药品，或生产、销售、使用无生产批准文号的自制药品与制剂。
病房工作人员守则
一、树立良好医德观念，对新入院的病员介绍医院的制度和情况，了解病员的思想和要求，鼓励病员树立战胜疾病的信心。
二、对病员的态度要亲切和蔼，语言文雅，避免恶性刺激。对个别病员提出的不合理要求应耐心劝解，既要体贴关怀又要掌握治疗原则。
三、有关病情恶化、预后不良等情况，可不要告诉病员，必要时由经治医师或上级医师对家属进行解释。特殊病情，应尊重病患者的隐私权，为患者保密。
四、不要对病员谈论其他医院治疗和工作中的缺点或错误，以免造成不良影响。
五、在检查、治疗和处理中要耐心细致，选用合适的器械，不增加病员痛苦。
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进行有关检查和治疗时，如换药、洗胃、灌肠、导尿等，应用屏风遮挡或到治疗室进行。
六、有条件时，对危重和痛苦呻吟的病员应分别安置。病员死亡或病情恶化时应保持镇静，尽力避免影响其他病员。
七、对手术的病员，术前应做好解释安慰工作，以消除病员的恐惧和顾虑，术后要告诉病员转归情况，使其安心休养。
八、合理安排工作时间，避免紊乱噪杂，早晨6时前，晚上9时后及午睡时间，尢应保持病房安静，在不影响医疗效果的情况下，有些处置可待病员醒后施行。
九、保持病房空气流通，大、小便器随时洗刷。痰盂、废料桶和垃圾要及时处理。卫生间随时洗扫，保持清洁卫生。
十、按照病员患病的轻、重，分别规定生活制度，建立动静结合的、有规律的休养生活制度。合理组织病员参加文娱活动。
十一、重视病员思想工作，对其治疗、生活、饮食、护理等各项方面的问题，应尽可能设法解决。
首科首诊负责制度
一、在患者门诊、住院过程中，必须认真执行首科首诊负责的原则。不得以任何形式和理由，将病人“踢皮球”，保证危重病人得到及时抢救。
二、对挂号门诊的病员，首诊医师必须详细询问病史，体格检查，做必要的辅助检查和处理。经检诊后，如属本科疾病，首诊医师应负责处理。如诊断处理有困难时，及时请上级医师会诊。如不属于本科疾病，或者同时存在其他专科疾病时，应请会诊。除会诊专科同意转科处理，首诊医师应对病员进行必要的处理。 三、凡需住院的病员，门(急)诊应力求做到诊断正确，收科准确，分科介绍。若有多种首诊疾病，则依主要疾病或急需解决的问题，确定收科。介绍危急病人住院，应在“病人人院卡片“上注明“危”或“急”字样，以引起重视。 四、门诊部、急诊科对不宜搬动或有可能在人院途中发生生命危险的病员，应首先就地抢救，待病情稳定后方可介绍住院，必要时应专人护送。
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五、门诊部、急诊科对紧急需要抢救的病人，如休克、心脏骤停、溺水、触电、大出血、急性中毒等危急症，必须在分秒必争地做好紧急抢救后，根据病情介绍住院。
六、对急诊病人，原则上实行分科挂号、分科应诊、分科留察、分科处理、分科入院。对留察病人，决定留察的医师应主动巡视及时处理，并做好交接班。 七、各临床科室对未办住院手续，而又需紧急抢救的病人，应先抢救后办住院手续，或边办住院手续边抢救，或边抢救边请其他科室会诊，不得以未经门(急)诊，或不属本科疾病，或未办住院手续等为理由而拒绝抢救或延误抢救时间。 八、各临床科室对门诊部或急诊科介绍住院的病人，不得随意拒收，若确实不够住院条件，又无病床时，应做好解释工作，给予恰当地处理。
九、新人院病人需要立即转科者，由首科医师负责，经会诊同意后方可转科。对是否立即转科有争议时，首科应先收后转，直至双方科室转科意见一致为止。 十、对收科错误或有跨科疾病的病员，不得随意涂改“病人人院卡片”中的诊断及科别，更不得将住院证擅自扣下，将病员推往他科，只能通过会诊解决。会诊科室医师要及时会诊，若属本科疾病或需本科处理，应主动协助解决，不得推诿。
十一、紧急手术来不及征求病员家属或单位同意并在手术同意书上签字时，可由科主任或主治以上医师签字，报院长或业务副院长批准执行，不得拖延手术时间，并报上级卫生行政主观部门。
十二、对于需要转往上级医院者，转出科室应根据病情安排医护人员陪送，并与上级医院办理好交接手续。必要时应请示医务科协调处理，与上级医院事先进行联系工作。
三级医师查房制度
为了提高医疗质量，确保医疗安全，强化医疗核心的查房职责，特制定本制度。
一、三级医师查房
实行主任、副主任医师、科主任负责制
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二、人员组成：本科所有成员 三、时间要求
1、管床医生查房每日1次，查房一般在8：00交班完后立即进行。 2、新入院病人，值班医师应立即处理，住院医师在入院后及时查看患者，主治医师在24内查看患者并提出指导性意见。
3、对危重、疑难等特殊病例经主治医师提出或直接向科主任提出，科主任安排临时查房。
4、住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。 5、主任、副主任医师对每一例病人一周要有一次查房 四、查房内容
1、检查了解病人的病情、诊疗，解决疑难问题，作出处理决定。 (1)、科主任或主任、副主任医师查房：解决疑难病例；审查新入院、重危病员诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病例、护理质量；听取医师护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作；介绍有关理论知识及进展，对查房记录在当天及时审阅修改、签字；对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体等。
(2)、主治医师查房：系统了解本组住院患者的病情变化，系统进行全面物理检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，对新病人、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论，确定新方案，科主任决定出院、转院、转科、会诊，听取医师和护士的反映，倾听病人的陈述，了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见，检查医嘱执行情况及治疗效果，检查所管住院医师的病历，对不符合病历书写要求的，都应一一予以纠正，对查房记录必须在当日内审阅、修改、签名等。
(3)、住院医师查房：系统巡视、检查所管患者的全面情况，对危重患者随时观察处理，及时报告上级医师；对重危、疑难待诊、新入院、手术前后及特殊检查治疗病员进行重点巡视；了解病员病情变化及治疗效果；检查各种辅检报告单，分析结果，提出进一步检查和治疗意见；检查医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱，并开写次晨特检医嘱；了解病员思想情况，检查病员饮食，征求对医疗、护理、生活等方面的意见；认真及时记录上级医师查房，当日内记录完后送上级
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医师审阅签字；对危急重症患者密切观察病情变化并及时处理，必要时请上级医师及时临时查房等。
2、检查医疗文书书写质量。 五：查房反馈：
1、查房结束后，科室所有医生必须在医生办公室举行病案、质量讨论会议，会议由主任主持。
2、会上对发现的医疗问题做出处理，并由经治医生在病历上记录查房情况、存在问题及解决措施，科主任督促、检查落实情况。
3、对医疗质量、差错情况等管理问题必须在查房记录本上进行记录，并报科质控组督查落实，以利总结经验教训，持续改进工作。
4、会上各级医务人员要积极、自由发言，提倡、创造民主的学术气氛。 六、查房要求
1、查房是对住院病人进行诊治工作的重要措施，是医疗工作中最主要和最常用的方法之一，是保证医疗质量和培训医务人员的重要环节，各级医务人员必须自觉遵守、服从查房制度。
2、查房时，各级医师必须严肃认真、细致负责，自上而下严格要求，，认真负责的诊疗病人，严格把关，严格要求，在诊疗上要发扬民主，上级医生要以身作则，注意培养下级医良好的医疗作风。
3、任何人不能干拢和侵占查房时间（紧急抢救、会诊、任务、手术除外）。 4、规范查房人员行为：
(1)、查房人员必须注重维护个人形象，着装整洁，仪表庄重。
(2)各科室必须根据本科专业特点，统一装备查房器械，如听诊器（必备）、叩诊锤、眼底镜、额镜、手电筒等，统一配带方式。
(3)、查房时，上级医师站在病床右侧，经治医师携病历站在科主任后面，其他医师按职务、职称、资历顺序排列站在病床左侧，进出病房时，各级人员必须按序进出。
(4)、查房时必须环境安静，查房人员态度严肃认真，思想集中，不得交头接耳、打闹嬉戏或随意进出，不得靠坐病员床铺，不得接电话、会客，不得处理与查房无关的事务。
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5、查房前准备
(1)、查房前，经治医师应认真准备好病历、医疗影像、各辅助检查报告及查房用具等。
(2)、护理人员要做好病房整顿，请陪护离开病室，关闭电视机，保持病区整洁、安静。 6、查房中要求
(1)、查房时，由经治医生汇报情况，主治医生分析病例，提出诊断治疗意见，上级医生根据情况做必要的检查、分析、指示。
(2)、查房时，管床医生必须携带所管病人的病历，以利上级医生了解病情、检查病历质量。
(3)、查房时，下级医师必须服从上级医生的领导，认真回答上级医生的提问，要求下级医师做床头笔记。
(4)、在不违反保护性医疗制度原则下，实行互动式教育，要对下级医师进行考查性提问。
7、保护性医疗
(1)、尊重病人隐私权及知情同意权，注意保护性医疗制度。
(2)、查房时，对病员要热情亲切，态度和蔼，耐心听取病人的主诉和意见，避免有碍病员的语言和举动。诊查病人时严谨详细，操作轻巧。
(3)、医疗查房一般在床旁，若分析讨论影响病人时可在病室外进行。
医院处方管理制度
一、医师、医士处方权，可由各科主任提出，院长批准，登记备案，并将本人之签字或印模留样于药剂科。
二、药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。
三、有关毒、麻、限剧药处方，遵照“毒、限剧药管理制度”的规定及国家有关管理麻醉药品的规定办理。
四、一般处方以三日量为限，对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。
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处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人及其家属开处方。
五、处方内容应包括以下几项：医院全称，门诊或住院号，处方编号，年、月、日，科别，病员姓名，性别，年龄，药品名称、剂型、规格及数量，用药方法，医师签字，配方人签字，检查发药人签字，药价。
六、处方一般用钢笔或毛笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有涂改医师必须在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写。急诊处方应在左上角盖“急”字图章。
七、药品及制剂名称，使用剂量，应以中国药典及卫生部（省、市、区卫生厅局）颁发的药品标准为准。如医疗需要，必须超过剂量时，医师在剂量旁重加签字方可调配。未有规定之药品可采用通用名。
八、处方上药品数量一律用阿拉伯字码书写。药品用量单位以克(g)、毫克(mg)、毫升(ml)、国际单位(in)计算；片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。
九、一般处方保存一年，到期登记后由院长副院长批准销毁。
十、对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重应报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。
十一、药剂师（药剂士）有权监督医生科学用药，合理用药。
病历书写基本规范与管理制度
1、病历记录应用钢笔或签字笔书写，力求通顺、完整、简炼、准确、字迹
清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。
2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
3、新入院病人必须书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯，工作单位或住所、婚否、入院日期、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、系统回顾，个人生活史，女病人月经史、生育史、体格检查、本科所见、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断……等，由医师书写签字。
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4、书写时力求详尽、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查书写。
5、病历由实习医师负责书写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录和首次病程记录。 6、再次入院者应按要求书写再次入院病历。
7、病人入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内。
8、首次病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，(一般病人可2—3日写一次)，重危病人和病情骤然恶化的病人应随时记录。病程记录由住院医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。
9、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应作详细记录。请他科医师会诊由会诊医师认真填写记录并签字。
10、手术病人的术前准备、术前讨论、手术记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。
11、凡移交病人均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由住院医师负责写入病程记录内。
12、凡决定转诊、转科或转院的病人，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。 13、各种检查结果回报单按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书应附于病历上。
14、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，应由住院医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由住院医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病例应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应有详细记录，并填写死亡病历专页。
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疑难病例讨论制度
1、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。
2、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。
3、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。
4、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。
术前讨论制度
1、对常规、重大、疑难及新开展的手术及疑难手术均应开展手术术前讨论并书写术前讨论记录。
2、术前讨论由科主任或主（副主）任医师主持，手术医师、护士长及有关人员参加，必要时请麻醉科医生参加。新开展的手术邀请医务科负责人参加。各级医师充分发言，提出自己的意见和见解
3、除提交全科讨论的手术外，其他手术应在各病区或小组进行，由小组主治医师主持。
4、术前讨论时经治医师应做到对术前讨论患者准备必要、充足的材料。有重点的介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案。必要时检索有关资料。
5、术前讨论的内容包括：诊断、手术适应症、手术方案、术中可能出现的问题与处理方法、后观察事项、护理要点等。
6、各级医师必须遵守、落实科主任或主持者制定的诊疗方案，并将讨论结果记录于记录本及病历中。
7、术前谈话和签署《手术同意书》依照《病历书写基本规范》要求进行。
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死亡病例讨论制度
一、凡死亡病例，一般应在一周内进行讨论，特殊病例，如死因不明、医疗纠纷、意外死亡等死亡病例应在二十四小时内进行讨论，尸检病例，待病理报告发出后一周内进行讨论。
二、死亡病例讨论会由科主任主持，参加人员由科主任决定，原则上科室全体医护人员参加，必要时由医务科参与，请院内其他科室专业医师参加，对急危重及疑难死亡病例，必要时由医务科组织院内外专家及院领导等有关人员参加。 三、死亡病历讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析、死亡诊断及诊治中可能存在的缺陷等，与会人员认真分析讨论，总结诊治经验。吸取经验教育训，最后由主持者归纳小结。
四、死亡讨论内容包括：诊断、诊治经过、死亡原因、明确诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊、处理是否适时和及时、死亡原因和性质、应吸取教的经验教育训和改进措施。
五、为提高医疗技术和水平，促进医学的发展，凡属死因不明、家属有争议、特殊罕见病例，有科研价值及涉及法律时，均应尽量主动做好死者家属工作，争取尸体解剖。
六、死亡讨论制度
1、讨论会要有完整记录，科室必须建设立专用死亡讨论记录本，在进行死亡病例讨论时 ，指定人员在死亡讨论记录本上按要求进行记录。
2、死亡讨论记录本应指定专人保管，未经主管院长或医务科同意，科室外任何人员不得查阅或摘录。
3、讨论情况应按时用病历专页记录，内容包括：讨论日期、主持人及参加讨论人员姓名、专业技术职称、讨论总结意见等，经治医师根据讨论发言内容进行综合整理，经科主任或主持人审阅签字后，附到病历上同时做好死亡病例的登记上报工作。
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会诊制度
一. 凡遇疑难危重病例、涉及多专业学科的跨科疾病等在诊断、抢救、治疗或开展高新技术、高难度手术过程中需要上级医师或他科指导或协助时，应及时申请会诊。
二. 申请会诊应严格掌握会诊指征，认真填写会诊单，盖本科室公章后送往应邀科室。申请医师应在会诊医师到达前做好充分准备。
三. 会诊医师应由主任（副主任）医师、主治医师或具有独立工作能力的高年资医师（如总住院医师）担任。进修、轮转、实习医师不得独自承担会诊任务。如遇会诊医师仍无法解决的疑难问题，应进一步向上汇报，根据不同情况予以妥善处理，保证诊疗质量。
四. 会诊种类与实施办法
1． 科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，由经管住院医师填写会诊单送应邀科室。要求特殊专科会诊的轻病员，可自行携带会诊单到有关专科检查。少数确需携带病历前往检查者，必须由科室医务人员护送，不得将病历交给病员及其家属。
2． 科间急会诊：在治疗或抢救急、危、重症病人时，遇必须立即经会诊解决的紧急、疑难问题时可申请。应在会诊单上方注明“急”字样，送单同时电话通知受邀科室。
3． 全院会诊：病情复杂或特殊，涉及科室、专业较多时可申请。由科主任提出应邀科室、应邀医师名单和时间并在会诊单上签字后送有关科室，同时报医务部。医务部应及时报告分管院领导并视情况派人参加。
4． 全院急会诊：遇病情突变、手术中突发紧急情况、危重病人抢救、特殊或重大灾害事故及突发公共卫生事件需多科室急会诊时可申请。可用电话通知相关科室主任，受邀科室主任接通知后应立即亲自或派主治以上医师迅速前往。申请科室还应根据实际情况报告医务部、院总值班等上级领导和部门，以便更好地协调、指挥救治工作。
5． 院外会诊
（1）请外院会诊：经院内会诊后确实无法解决的疑难、危重或特殊病例及必须请专科医院会诊的病例可申请外院会诊。由经管医师填写《会诊申请单》，
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经科主任或专业组主任（副主任）医师签字后送住院处记帐后交医务部。经医务部批准后联系有关单位，商定会诊专家和时间后通知申请科室。如遇急会诊，科室可先与医务部（班外时间与院总值班）电话联系，再补办会诊手续。
省内专家由医务部联系总务部派车，科室派人接送。必要时可由科主任派医师携带病历，陪同病员到外院会诊，或进行书面会诊、远程会诊，任何人不得私自请外院医师来院会诊、手术。会诊时医务部酌情派人参加或主持，必要时请医务部领导或分管院领导参加。
请省外专家会诊，应由医务部负责联系。班外时间由院总值班负责协调，事后报医务部备案。
（2）外出会诊：外院邀请我科医师会诊时，必须由邀请医院医务部门与我院医务部联系，在不影响本职工作的前提下，经医务部领导审批同意后，安排副主任以上医师前往，任何人不得私自外出会诊。点名会诊时尽可能安排受邀医师前往，如遇特殊情况（如受邀者出差、生病等）无法前去时，医务部应酌情另行指派并向邀请医院解释说明。
五. 会诊时限
普通科间会诊一般应在48小时内完成；急会诊应随请随到；医务部组织的全院会诊或多科室会诊以医务部安排时间为准。
医嘱制度
1、凡用于住院患者的各类药品及一切检查、治疗、操作均应写入医嘱单。医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，一般不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。
2、医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。
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3、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。
4、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。 5、医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。
6、长期医嘱排列程序一般为护理常规、护理级别、饮食种类、特殊病情及护理要求、主要用药、辅助用药。
7、临时医嘱排列程序一般为常规检查、功能检查、临时病情及护理要求，当日临时用药。
值班、交接班制度
1、提前一周排好 值班表并报医务处、护理部备查，交班表应包括各级人员一周的上班时间，未经科主任、护士长同意不得随意换班、改班。
2、科室在非办公时间及假日均须设医师值班，原则上应由住院医师任一线值班，主治医师任二线，副主任医师可参加第三线值班。
3、值班医师应提前半小时到岗，接受各级医师交班的医疗工作，交班时，应巡视病房。危重病员，应于床前交接。
4、每日在下班前到科室接受各级医师交办的医疗工作。交班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。
5、医师下班前，应将危重病员情况和处理事项记录于交班簿，值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记于病程记录，并同时重点扼要记入交班簿。
6、值班期间急诊入院病人，原则上要及时完成病历书写，如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时，应记首次病程记录，急救处理或急诊手术后6小时内补记病历。
7、值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和病员的临时处理，遇有疑难问题时应请上级医师处理。
8、值班医师必须坚守工作岗位，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有
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特殊情况时经住院总医师或科主任批准并交待工作后方可调换。
9、值班医师若有事需暂时离开，须向值班护士说明去向，当护理人员请叫时立即前往巡视。
10、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员或其他特殊原因未得到休息时，过后酌情予以适当补休。
11、每日晨，值班医生将病员病情及处理情况向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。
12、值班医师每晚9：30与值班护士共同查房，包括对陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查一次。
13、值班医师负责值班室的清扫。
危重患者抢救制度
1、科主任、护士长应掌握本科危重、抢救病员病情，及时组织抢救。 2、凡昏迷、休克、大出血、中毒、严重脱水、高热．惊厥、窒息、严重创伤、严重内脏（脑、心、肺、肝、脾、肾等）损伤、衰竭等，均属抢救范围。
3、严格执行危重、抢救病员登记制度，凡收治危重、抢救病员及时登记，并填写危重病员通知单一式两份，一份在家属，交待病情时给家属保存，一份交医务处备查。
4、对危重病员的抢救，各级医务人员应尽职尽责，及时诊断处理，并记录。如有疑难，及时请上级医师协同抢救，特殊情况可通过医务处请他科医师共同抢救。
5、科内抢救由科主任、高级职称医师或主治医师组织实施；遇有重大抢救，由医教部组织实施，必要时院领导亲临现场指导。
6、在医师未到达之前，护士可酌情先予急救(如止血、给氧、人工呼吸、气管插管、心电监护、吸痰、洗胃、输液等)。
7、抢救中要随时做好与病员亲属的沟通和告知工作，并签署必要的知情同意书。必要时与病员单位取得联系，以便得到配合支持。
8、医师交班本上应重点对危重患者进行交接班，记录内容。
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9、医师下班前除做好病历记录外，必须将危重患者情况及治疗、观察重点记录在交班本上，向值班医师以书面及床头两种形式交班，不得仅作口头交班。
10、科室应根据情况设抢救室，准备必要的急救用品，指定专人管理，定期检查。抢救药品要及时补充、按期更换，急救器材性能良好，保证可以随时使用。
11、CCU病室要有完善的监护、抢救、复苏系统；要建立、健全各项工作制度，并严格执行。
12、定期组织医护人员进行抢救技术的专业训练，熟练掌握抢救技术，并制定常见危重伤病的抢救预案。
住院部诊疗制度
1、病员住院后由值班护士接，急诊病员应立即通知医师，一般病人不超过15分钟，接诊医师30分钟内完成病史、体格检查，形成初步诊断并下达医嘱。病员住院60分钟内开始实施诊疗。接诊医师在交班前必须完成首次病程记录。新住院病人，医师必须详细交接班。
2、急诊病员应在检查过程中施以治疗，同时完成急诊抢救记录和医嘱。 3、病员入院24小时内完成住院病历。病史分析和诊断必须在72小时内由本院或有独立工作能力的进修医师完成，并有上级医师查房意见和签名。
4、各级医师必须严格执行查房制度。病员诊断不明确或治疗效果不显著，要按照病例讨论制度和会诊制度及时组织讨论或会诊。危、重、抢救病员要向其家属发病危通知书，并上报医务处备案。
5、病员入院后，7日内必须完成诊断所必须的各种化验检查项目。一般病员的三大常规、X线拍片、心电图、超声等检查3日内完成。检查间隔周期长的项目应安排门诊检查后再入院。
6、各项检查化验项目必须开医嘱，并与报告单相符。凡是更改、停止、新下医嘱，病程记录中必须有反映，关键性医嘱要说明目的、方法、时间。
7、手术病员术前，必须有副主任医师以上职称者查房。急诊病员需有主治医生查房。直接进入手术室抢救的必要，应由在岗本科职务、年资最高的医师主持，有疑难问题，应及时请示上级医师。
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8、手术前，术者或受委托的第一助手必须向家属交待手术情况。做好术前谈话记录并签署同意书。紧急手术与家属联系不上者需报告医务处备案。
9、介入手术前后2小时内主治以上的医师要查房，并做好查房记录。 10、疑难、重大和新开展的手术，必须向医务处书面报告，必要时请医务处派人参加术前讨论。
11、医疗意外死亡的病员必须动员家属同意尸体解剖，并严格履行尸体解剖手术。
CCU病房管理制度
1、CCU医护人员应具备良好的医疗素质和全科技能，并接受CCU专业监护技术培训，持证上岗。
2、所有工作人员均应统一着装入内，尽量减少人员流动，严格控制人员入室。
3、本科室各类抢救器材及药品要准备完善，保证专人管理、放置固定、随时可用，并有专人检查，及时补充、更新、维修和消毒。
4、工作人员必须坚守岗位，认真履行交接班制度，严格执行各项及时操作规程，并应逐步建立各种危重病员的抢救程序及重症监护规范。
5、每周彻底清扫消毒一次，每月作细菌培养一次；其他消毒隔离参照医院感染管理制度。
6、为保证CCU良好的工作环境，防止交叉感染，本室不留陪待人，家属可留电话，保持联系。
病员转院、转科制度
一、限于本院技术及设备条件，对不能诊治的患者，由科内讨论或科主任提出，经医务科（院总值班）审批，并提前与转入医院联系，征得转入医院的同意后方可转院，严禁以转院名义推诿、遗弃病人。
二、住院病员必须经科内讨论，提出转院理由，科主任同意，请医务处或院长批准，并与有关医院联系后方可转院，转外地医院经病员单位和省卫生厅同意。
三、病人转院应征得本人或其监护人同意，主管医师应如实、充分告知患者
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本人或家属转院的必要性、可能发生的风险、转往医院的名称、地址、联系方式等，医患沟通情况要如实记入病历，医师和患者（代理人）的签名记入病历中。同时为病人提供病情摘要，在病员转出时，应将病历摘要随病员转去
四、医务人员要做好转院病人的交接工作。转诊医务人员应主动向接诊医务人员介绍病人基本情况、转出医院名称、本人姓名及联系方式等情况，提交病情摘要；接诊医务人员要及时接诊、处置病人。接诊医院的接诊医务人员未签署接收转院病人意见前，我科护送病人的转诊医务人员不得视为转院病人已移送接诊医院。病人交接情况应如实记入各自病历。
五、病人自动转院的，主管医师应提供病情摘要，将自动转院的风险告之患者（代理人），并将告之内容及患者（代理人）签字如实记入病历。患者（代理人）在病历中签署“自动出院、后果自负”，方可办理出院。原则上，自动离院的病员由病家自行解决离院。医院不派救护车和医护人员，特殊情况例外。
六、病员转院、转科，无论什么病例，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院（科）处理，待病情稳定后或危险过后再行转院（科）。较重病人转院（科）时所在病区应派医护人员护送，并准备好抢救药品、器械，保证途中安全（由转出科室负责护送）。
七、病员转科须经转入科室会诊同意，转科前需经治医师开转科医嘱，并及时写好转科记录，按联系确定的时间转科。转出科应派人陪送到转入科，向值班人员交待有关情况。转入科医师及时进行检查及治疗，并按时完成书写转入记录。
医疗安全管理制度
一、医务人员在医疗活动中，严格遵守医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。
二、按照《医疗事故处理条例》、《湖北省病历书写规范》、《处方管理办法（试行）》及各级卫生行政部门规定和要求，书写和妥善保管病历资料。病历资料承担医疗纠纷、医疗事故技术鉴定、司法鉴定和法律诉讼举证责任。
三、严格执行值班制度、岗位责任制度、查对制度、医嘱制度、交接班制度、三级查房制度、会诊制度、病例讨论制度、手术制度、死亡病例讨论制度、消毒
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隔离制度、分级护理制度以及请示报告制度等有关制度和规定。提高医疗质量，保障医疗安全。
四、按照卫生部、湖北省卫生厅、武汉市卫生局关于医疗技术准入有关规定，规范医疗技术准入和医师、护士的执业行为，执行医院有关规定。
五、尊重患者的知情同意权。应当用患者能够理解的语言，将患者病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者或家属，及时解答其咨询；并避免对患者产生不利后果。要让病人对手术、麻醉、特殊检查（治疗）同意书条款，新开展技术项目及某些非常规治疗项目风险了解清楚，并于检查或治疗前履行患者同意签字手续。
六、按照《医疗事故处理条例》要求，做好病历和实物封存和保管。按规定保管和复印病历资料，严格遵守病历回收和病历借阅制度。
七、按照《医疗事故处理条例》要求，做好患者死亡后尸体处理和尸检。凡医患双方当事人对患者死亡原因有异议的，应在患者死亡后48小时内进行尸检，并有死者亲属同意签字。
八、发生或者发现医疗过失行为，当班医务人员及科室领导应立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。
九、发生或者发现医疗事故，可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗争议时，应当立即向科室负责人报告，科室负责人及时向医院相关职能部门报告，职能部门接报后，应立即进行调查、核实，将有关情况如实向主管院长报告，并按规定向市卫生局报告。
十、科室负责人及相关医务人员要积极做好患者或亲属的解释，化解矛盾，并主动配合医院处理善后工作。
医疗差错、事故登记报告、处理制度
1、建立科室医疗差错、事故登记本，由科室主任、护士长或指派专人登记发生差错、事故的经过、原因、后果。做到及时、准确，并在一周内讨论与总结，订出预防措施。
2、发生医疗差错、事故，应立即采取补救措施，减少不良后果，并及时报
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告医务科。
3、发生严重医疗差错、事故，科主任、护士长应立即向主管院长及医务科报告，并于24小时内补交书面报告，当事人也应写出书面材料。医院应及时向卫生行政机关报告，必要时申请医疗事故鉴定。
4、发生医疗差错、事故的有关病案、原始资料、样本应妥善保存，不得涂改、伪造、隐匿和销毁，以备鉴定。对发生医疗、护理事故的病案，当事科室应在24小时内交医务科专人封存保管，未经主管副院长、医务科、护理部同意，不得查阅。
5、科领导对医疗事故要及时组织鉴定，提出处理意见并通知患者或其家属。任何人不得随意向其患者或家属做解释。
6、发生医疗差错、事故的个人，如不及时按规定报告，或有意隐瞒不报，事后经领导或他人发现或揭发时，按情节轻重给予当事人及科领导经济处罚及行政处分。
7、医疗差错、事故发生后，按其性质、情节，分别组织全科人员进行讨论分析，以提高认识，吸取教训，并提出今后防范措施。科室领导根据实际情况提出处理意见，上报医院。
8、进修人员担任独立值班后，发生差错事故应由本人负责，实习生在工作中由于责任心不强，不按操作规定办，发生差错事故应由本人负责外，并根据具体情况追究带教老师责任。
9、患者死亡后，如家属对死因提出疑义或引起医疗纠纷时，上级医生应请家属签署尸检通知书；如同意尸检，应立即通知医务科，必须争取在48小时内进行尸检，以免影响对死因的判定。
10、科内所有医疗差错、事故，应及时登记，由科主任审查签字后，交医务科（护理部）备案。
心血管介入手术分级管理制度
心血管介入医师根据技术水平的高低施行不同级别的介入手术。原则上按照以下规定进行各项手术，禁止低级别医师做高级别手术。
（一）主任医师职责
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1、指导全科介入诊治术的教学、技术培养与理论提高工作。 2、参加主持全科介入诊治术的术前讨论。
3、参与及指导以下各项介入手术：复杂病变的PCI术；双、三腔起搏器植入术；ICD植入术；主动脉夹层介入治疗；房颤及其他复杂心律失常的射频消融术；先心病的介入诊治；风心病的介入诊治；外周复杂病变的复杂介入治疗。
（二）副主任医师职责
1、协助主任医师参与指导全科介入诊治术的教学、技术培养与理论提高工作。
2、参加全科介入诊治术的术前讨论。
3、参与及指导以下各项介入手术：简单病变的PCI术；单、双腔起搏器植入术；房室旁道及房室结双径路的射频消融术；外周病变的介入治疗。
（三）主治医师职责
1、在主任医师和/或副主任医师指导下，负责本科室范围的介入诊治术的教学、技术培养工作。
2、参加全科介入诊治术的术前讨论。
3、参与及指导以下各项介入手术：管状动脉造影术；临时起搏器植入术；单腔起搏器植入术；外周病变的各项造影术。
（四）住院医师职责
1、在上级医师指导下，从事本科一定范围的介入诊治术的工作。 2、参加全科介入诊治术的术前讨论。
3、参与及指导以下各项介入手术：简单病变的PCI术；临时起搏器植入术；房室旁道及房室结双径路的射频消融术；外周病变的各项造影术。
心脏介入室管理制度
1、凡进入导管室工作人员，必须严格遵守无菌原则。保持无烟环境、室内肃静和整洁。进入导管室时必须穿戴导管室的鞋、帽及口罩。手术操作人员严格按照相关的介入管理制度、准入制度和分组制度进行操作。
2、进导管室见习、参观，二人以内的需经科室负责人和导管室护士长同意；
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三人以上的需报医务科批准。参观或见习导管者，应接受院方医护人员的指导，不得随意游走及出入。
3、导管室的药品、器材、敷料均应有专人负责保管，放在固定位置。各项器材、电气设备应经常检查，以保证正常进行。导管室器械一般不得外借和私用，如外借时，须经导管室护士长同意。麻醉药与剧毒药应有明显标志，加锁保管，根据医嘱并经过仔细查对方可使用。抢救药品和器械定期检查，专人负责。
4、提前1~2天送手术通知单至导管室护士手中以便统一安排手术时间。接手术病人时，要带病历并核对病人姓名、年龄、床位、手术名称和部位，防止差错。
5、导管室对施行导管的病员 应作详细登记，按月统计上报。
6、导管室应每周彻底清扫消毒一次，每月作细菌培养一次（包括空气、洗过的手、消毒后的物品）。协同有关科室做好院感工作。发现与导管室手术相关的感染现象时，研究感染原因，及时纠正。
7、无菌物品与有菌物品应分室进行保管。手术前后导管室护士应详细清点导管器械、敷料等数目，并应及时收拾干净被血液污染的器械和敷料。
临床各级医师职责
临床科主任职责
1、科主任全面负责科室工作，科副主任协助科主任做好分管工作及委托办理的临时性工作，同时应履行相应技术职务的岗位职责。
2、规范医疗行为，认真抓好基础、培训，特别是青年医师的培养，组织总查房、疑难、危重、死亡病例的讨论，组织协调本科室的重大抢救，杜绝医疗差错事故，减少医疗纠纷，一旦有纠纷时，及时做好纠纷接待工作。
3、领导和组织全科人员运用国内外先进经验开展新技术、新项目，培养技术骨干及新生力量，形成本科的医疗特色。
4、合理安排本科室人员的轮转、值班、会诊及其他院外活动，保证完成本科室的业务工作。
5、负责对住院医生、轮转医生、进修医生的培养，督促和检查下级医师的
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带教工作，并定期考核。
6、及时完成院部各项指令性任务。
7、加强对本科室人员的外出管理，科主任外出必须到有关职能处室请假。 8、根据“总量控制，结构调整”的要求，认真执行“合理诊断、合理检查、合理用药”的原则，严格掌握药物使用范围。
临床主任（副主任）医师职责
1、在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培训与理论提高工作。严格执行各项医疗制度，认真完成本职要求的病历等各项医疗记录。
2、定期查房并亲自参加指导急、重、疑难病例的抢救处理与特殊疑难和死亡病例的讨论、会诊。
3、指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本功训练。
4、担任教学和进修、实习人员的培训工作。 5、定期参加门诊工作。
6、运用国内、外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。 7、督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。 8、指导全科结合临床开展科学研究工作。 9、严格执行传染病报告和管理制度。
临床主治医师职责
1、在科主任领导和主任医师指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研、预防工作。严格执行各项医疗制度，认真完成病历等各项医疗记录。
2、按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。 3、掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其它重要问题时，应及时处理，并向科室汇报。
4、参加值班、门诊、会诊、出诊工作。
5、主持病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写的医疗文件，决定病员出院，审签出(转)院病历。
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6、认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故。协助护士长搞好病房管理。
7、组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。
8、担任临床教学，指导进修、实习医师工作。 9、严格执行传染病报告和管理制度。
总住院医师职责
1、在科主任领导和主治医师领导下，协助科主任做好科内各项业务和日常医疗行政管理工作。
2、带头执行并检查督促各项医疗规章制度和技术操作规程的贯彻执行，严防差错事故发。
3、负责组织和参加科内危、重、疑难病人的会诊、抢救和治疗工作。带领下级医师做好下午、晚间查房和巡视工作。主治医师不在时代理主治医师工作。
4、协助科主任和主治医师加强对住院、进修、实习医师的培训和日常管理工作。
5、组织病房出院及死亡病例总结讨论。做好病死率、治愈率、病床周转率、病床使用率及医疗事故、差错登记、统计、报告工作。
6、负责节假日排班及书写各种手术通知单。 7、严格执行传染病报告和管理制度。
临床住院医师职责
1、在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病员的医疗工作。新毕业的医师实行3年12小时留院制。担任住院、门诊、急诊值班工作。
2、对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查其执行情况。 3、书写病历。新入院病员的病历，一般应于病员入院后24小时内完成。检查和修改实习医师的病历记录。并负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员病案小结。
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4、向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院的意见。
5、住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，作好交班工作。对需要特殊观察的重症病员，用口头方式或书面向值班医师交班。
6、参加科内查房。对所管病员每天至少上、下午各巡诊1次，上级医师查房时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见。请他科会诊时，应陪同诊视。
7、认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。
8、认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。
9、随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。
10、严格执行传染病报告和管理制度。
进修医师职责
1、认真学习党的路线、方针、政策，树立全心全意为人民服务的思想，认真完成进修任务，培养独立处理问题的能力。
2、在上级医生的指导下，负责管理所辖病床及病人的诊疗工作，直接对上级医生负责。
3、在指导教师的指导下，询问病史，进行体格检查，书写病历，认真做好病程、会诊、转诊、手术、出院等记录，并送上级医生签名。
4、每天提前30分钟进病房，对经管病人进行巡查，随上级医生查房时，应主动保管管床病人病史、体检、检验、诊断及治疗等情况，查房后及时记录上级医生意见。进行各项诊疗技术操作时，必须在上级医生指导下完成。
5、书写的医嘱、处方、各种化验单，特殊申请单等，必须经上级医生签名后方可生效。
6、遇危重病人必须尽力抢救，直至病情好转或确认已经死亡，经上级医生同意后方可离去，应认真填写记录，完成病程小结。
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7、积极参加科室病案讨论、主任查房、学术报告、大小讲课等，进修结束，完成进修总结，请带教老师及主任写出进修评语，参加出科考核。
实习医师职责
1、实习医师在上级医师的指导下，参加门诊、病房、急诊、夜班及节假日的值班工作。实习医师在病房实习期间每一轮转科室一般负责6张病床，并实行12小时值班制，有住宿条件的教学基地，实习医师应实行24小时负责制。
2、实习医师在病房实习期间，应在上级医师的指导下随时掌握所分管病人的病情、情绪、饮食、医嘱执行情况。发现特殊情况，应立即向上级医师报告，并在上级医师指导下进行处理。在医疗上如有意见与上级医师不一致时，应服从上级医师的处理意见。
3、实习医师接到新病人入院通知后，应在上级医师指导下，认真检查及时处理，并在24小时内完成住院病历。在检查病人时，态度要认真严肃，男实习医师作妇科检查时，必须有第三者在场。
4、实习医师根据病人病情的需要撰写化验、X线等检查通知单及一般医嘱处方等，必须经过上级医师签名后，才能生效执行。各种检查报告要及时按规定粘贴在病历卡上。
5、对危重病人的记录应及时完成，并随时将病情变化、处理检查结果及上级医师意见，记入病程记录。抢救记录是极为重要的病史资料，必须做到及时、正确、完整、详细。各项记录都必须有明确的时间记载，字迹必须清楚，不准涂改。
6、病人转诊时，应及时写好转科、转院记录或病历小结。病人出院或死亡后，应在上级医师指导下，及时完成出院记录或死亡记录。
7、在上级医师查房时，实习医师要详细报告所分管病人的病史、症状、检查结果、诊疗意见，并详细记录上级医师查房时的医嘱，以便执行。
8、所分管的病人在请其他科会诊时，实习医师应陪同会诊医师诊视，并记录会诊意见。
9、实习医师在完成好医疗工作的同时，应主动协助护士做好所分管病床的
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护理工作。
10、实习医师在一个病区实习结束时，应将自己所分管的病人情况，向值班医师交代清楚或写好交班记录。
11、实习学生要注重高尚医德医风的养成，尊重病人的生命，保护病人的权利，维护病人的尊严，认真履行职责，拒绝不正之风。严禁为了个人的实习而有损害病人健康的言行。
临床用血审核制度
根据《中华人民共和国献血法》和《医疗机构临床用血管理办法》，结合我科实际情况，特制定临床用血审核制度。
一、血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。 二、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。
三、输血科（血库），负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。
四、输血申请应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科（血库）备血。 五、如果因病情需要，输血量一次超过2000毫升时要履行报批手续，经治医师必须填写《临床输血申请单（超过2000毫升以上）》，并又科主任签名同意后，报医务部批准，申请单必须由输血科留存备案。
六、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务部或分管院长同意备案并记入病历。危重抢救患者紧急情况下需要用血时，时间内报医务部审批，时间外报总值班，必须由当班医生及医务部或总值班签名，医务部及总值班备案。
七、配血合格后，由医护人员到输血科（血库）取血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊／病室、床号、血型、血液有效期
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及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。 八、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊／病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。 九、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：
1．核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记入；
2．核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、RH（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）； 3．立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；
4．立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；
5．如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验； 6．尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；
7．必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。
十、输血完毕，医护人员对有输血反应的应立即通知输血科，并逐项填写患者输血不良反应回报单，并返还输血科（血库）保存。输血科（血库）每月统计上报医务部备案。
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临床抗菌药物分级管理实施细则
根据《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发［2009］38号）等有关文件精神，为进一步加强本科室抗菌药物的使用管理工作，结合医院用药目录和临床用药情况，特制定本实施细则。
第一章 抗菌药物合理应用的基本原则
第一条 根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原学检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。
第二条 在使用抗菌药物治疗前，应尽可能正确采集有关标本，及时送病原学检查及药敏试验，作为选用药物的依据。未获结果前或严重感染，病情危重的情况下，可根据临床诊断推断最可能的病原菌，先给予抗菌药物经验治疗。一旦获知细菌培养及药敏试验结果，对疗效不佳的患者应及时调整给药方案。
第二章 分级原则
第二条 非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。
第三条 限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制使用药物。
第四条 特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。
第三章 临床用药选择原则
第五条 临床选用抗菌药物应遵循《指导原则》，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药品价格等因素加以综合分析考虑，参照《指导原则》中“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”的有关要
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求合理选择。
第六条 一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗。
第七条 中、重度感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。
第八条 临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名；需要应用特殊使用抗菌药物时，应具有严格的临床用药指征或确凿依据，主治医生要在病程记录中对于用药指征和依据加以阐述，并经过二级科室主任签名同意，方可使用。
第九条 紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。
第十条 住院病人进行抗菌治疗前，必须先留取相应样本，送细菌培养，以尽早明确病原菌的药敏结果，有针对地予以抗菌治疗，在药敏结果出来以前，可根据临床诊断经验用药，结果出来以后及时进行用药调整。
第十一条 严格掌握氟喹诺酮类药物的临床应用指征，加强管理。除泌尿系统外，不得作为其他系统的外科围手术期预防用药。
第十二条 严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》中关于预防用药指导原则的有关规定，纠正当前过度依赖抗菌药物预防手术感染的现象，加强围手术期抗菌药物预防应用的管理，对具有预防使用抗菌药物指征的常见手术，要参照《常见手术预防用抗菌药物表》选择抗菌药物，并且要严格用药时机，保证术中血清及组织中抗菌药物浓度。
第四章 管理与督查
第十三条 医院建立抗菌药物质量监控体系，成立抗菌药物干预领导小组，药事管理委员会督导本单位临床合理用药工作,药事管理委员会下成立抗菌药物干预小组；各科室主任负责抗菌药物合理使用的自查；医务处和临床药学科负责组织开展合理用药系统培训与教育，并同质量办公室一起组织抗菌药物使用的合理性检查、评价和奖惩。
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第十四条 抗菌药物合理使用纳入医疗质量检查内容和科室综合目标管理考核体系。临床药学科每月抽查终末病历，评价抗菌药物使用的合理性；医务处和质量办公室组织检查环节病历；有争议的病历请抗菌药物干预小组讨论，评估结果上报药事管理委员会、医务处和医院质量办公室。
第十五条 细菌室建立正确的病原微生物培养、分离、鉴定技术,针对每种病原菌和我院的用药特点,规范细菌药物敏感试验条件与方法，并及时报告细菌药敏试验结果。定期公布病原菌检出和药敏情况，作为临床医师正确选用抗菌药物的依据。
第十六条 临床药学科根据质量控制办公室提供的病原菌检出和药敏情况数据，对抗菌药物使用情况进行细菌耐药趋势进行分析，建立抗菌药物临床应用预警机制，对细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应及时将预警信息通报医疗质量办公室和感染办及医务人员，应参照药敏试验结果用药；对细菌耐药率超过75%的抗菌药物，上报药事管理委员会应该暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用。相关问题定期在《临床药学通讯》上刊登。
第十七条 药剂科严把合理用药关，不合理处方拒绝调配并反馈给临床医师修改，且进行登记。
第十八条 因不合理应用抗菌药物而导致的医疗事故及纠纷，按医院相关规定处理。
第十九条 住院患者进行抗菌药物治疗前，必须进行细菌培养和药敏试验,特殊情况未送检者,须在病程记录中注明原因，科室病原菌的送检率要求达到75%。临床应根据药敏结果及时调整治疗方案，治疗方案与药敏结果的符合率需达到75%。
第二十条 围手术期预防应用抗菌药物严格按照《指导原则》要求，用药时机、用药选择、术中追加或用药疗程不合格者，均为不合格病历。如果患者存在术后感染需抗菌药物治疗应用时，在病历中应明确记录抗感染治疗的指征。
第二十一条 临床药学科每月（季度）抽查各科室病历，评价抗菌药物使用情况，有争议的评价结果经抗菌药物干预小组复核，最终的评价结果上报医疗质量办公室和药事委员会，由医疗质量办公室经过院长批准，予以处罚。
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表1 武汉市普爱医院抗菌药物分级管理品种目录
药物分类 青霉素类 非限制使用药物 青霉素、苄星青霉素、阿莫西林、氨苄西林、哌拉西林、美洛西林 头孢氨苄、头孢克洛、头孢丙烯、头孢呋辛、头孢替安、头孢噻肟、头孢曲松钠 庆大霉素庆大霉素、阿米卡星 克林霉素、克林霉素、林可霉素 红霉素、罗红霉素口服剂型、阿奇霉素 限制使用药物 阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸 头孢孟多、头孢哌酮、头孢地嗪、头孢匹胺、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦 头孢美唑、头孢西丁、头孢米诺、拉氧头孢、氨曲南 奈替米星、异帕米星 多西环素、米诺环素 特殊使用药物 头孢吡肟、头孢匹罗 头孢菌素类 碳青霉烯类及其他β-内酰胺类 氨基糖苷类 四环素类 林可霉素类 糖肽类 厄他培南、亚胺培南/西司他丁、美罗培南 多粘菌素、去甲万古霉素、万古霉素、替考拉宁 大环内酯类 抗真菌类 噁唑烷酮类 呋喃类 磺胺类 硝基咪唑类 抗结核病药 喹诺酮类 其他抗生素 氟康唑、特比奈芬 磺胺嘧啶银 替硝唑、奥硝唑 异烟肼口服剂型、链霉素、利福平、吡嗪酰胺 氟罗沙星、加替沙星、莫西沙星注射剂 夫西地酸 伊曲康唑、伏立康唑 利奈唑胺 呋喃妥因 复方磺胺甲噁唑口服剂型 甲硝唑 诺氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星 盐酸小檗碱(黄连素) 34
心内科院感制度和措施
一、医护人员工作时间必须穿戴工作衣帽、口罩和必要的防护措施，并保持清洁。
二、按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。
三、感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。
四、病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。
五、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来衣物。
六、病床应湿式清扫，一床一套(巾)，床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。 七、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。 八、加强各类设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。 九、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。
十、对特殊感染病人及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。
十一、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。
十二、治疗室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。
十三、垃圾置塑料袋内，封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开装运；感染性垃圾必须进行无害化处理。
十四、严格执行陪护及探视制度，防止医院内交叉感染。
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开展新技术、新业务管理制度
1、凡申请开展的新技术、新业务为本地区其他医院已开展的，属成熟项目，而我院尚未开展，但我院已具备该项目的条件(人员、设备、房舍)经院内审核后即可开展。
2、凡申请开展的新技术、新业务为国内已开展本地区同行业尚未开展的，科室提交申请材料上报医务科，院长批准，上报上级卫生行政主管部门批准后方可开展。
3科主任必须对“两新”项目的科学性，可行性和安全性认真进行论证，论证后经主管领导批准才能开展。
4、拟开展新技术、新业务科室申请报告内容包括
(1)、新技术项目名称、工作方法、人员资质、设备条件、临床应用可行性方案。
(2)、写出5年内相关项目的国内外文献资料综述。 (3)、新技术、新业务的开展符合国家有关法律、法规。
(4)、开展新技术、新业务要保证其安全性。开展新技术、新业务前必须详细告知病人及家属，征得病人同意并签署知情同意书后方可开展，对新技术、新业务可能产生的不良后果，做出防范预案。
5、院质量安全委员会对新技术、新业务进行风险评估。
6、凡不按本条例办理，自作主张开展“两新”项目而发生意外，给病人带来疼痛，给医院造成损失，均要按照有关条例进行处理。
病员入出院制度
一、病员住院由本科室医师根据病情决定，凭医师开具之住院通知单，门、急诊病历，医疗保障卡，到住院处办理手续，住院处再通知病区。危重病员可先住院后补办手续。
二、病员住院应登记其联系人的姓名、地址和电话号码，护士要主动、热情地接待住院病员，介绍住院规则及病房有关制度。
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三、病员出院由主治医师或负责医师决定，并由护士通知住院处办理出院手续。病房护士应凭结账单发给出院证，并清点收回病员住院期间所用医院的物品。
四、病员出院前，经管医师应告知出院后注意事项，并主动征求其对医疗等各方面的意见。
五、病情不宜出院而病员或家属要求出院者，医师应加以劝阻，如说服无效应报科主任批准，在短期医嘱上注明“自动出院”，并由病员或其家属出具手续。(可在“自动出院”栏处 签名)应出院而不出院者，通知所在单位或有关部门接回或送回。
住院病员管理制度
一、住院病人应遵守医院的规章制度和住院规则，听从医护人员指导，服从治疗和护理，与医护人员密切合作。
二、住院病人应遵守作息时间，在查房、治疗期间不得擅自离开病房，不得随意外出或在外住宿，如有特殊情况须经主管医生或护士长批准，并写好请假条后方可离开。
三、病人应搞好个人卫生，保持病室内外环境清洁、安静，不随地吐痰，不在室内吸烟或喧哗。
四、住院病人未经许可，不得随意进入治疗室，换药室，不得随意翻阅病历。 五、病人要爱护病室公共财物，注意节约用水、用电，损坏公物照价赔偿。 六、住院病人不得自行邀请院外医生进行诊治，不得向外求医、购药。
七、住院病人带必须生活用品住院，贵重钱物自行保管，谨防遗失，遗失后果自负。
八、病人可随时对医院的工作提出意见，帮助院方、科室改进工作。
九、病人如有违反院规或纪律者，院方、科室应给予教育，必要时通知工作单位或有关部门处理。
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护理篇
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分级护理制度
分级护理是医生根据病情以医嘱形式下达的护理等级。级别为：特级护理、一、二、
三级护理。要在床头卡设护理标记，一级为红色，二级为蓝色，三级为黄色标记。
特级护理
1、病情依据，合格率达到85%. （1）病情危重随时需要抢救的病人。 （2）各种复杂和新开展的大手术的病人。 2、护理要求：
（1）病人安置在抢救室或重病室，设专人护理或责任护士，做好心理护理，严密观察病情和生命体征，根据病情需要定时测T、P、R、BP.（2）对病人做到七知道（床号、姓名、诊断、治疗、病情、护理、饮食）认真做好各项基础护理工作，严防并发症，确保安全。
（3）设特殊护理记录单，准确记录液体出入量，注意保持水、电解质平衡（根据病情）。
（4）备齐抢救药品、器械，定量、定位放置，保持性能完好。抢救室整洁、安静、工作有序随时配合医生抢救。
（5）做好抢救室清洁消毒工作，防感染。
（6）准确执行医嘱，认真完成各项抢救措施，严防差错事故发生。 （7）制定护理计划，并根据病人病情变化，提出护理问题和措施，做出效果评价。
一级护理
1、病情依据，合格率达到85%
（1）病重、病危、心、肝、肾功能极度衰竭，需严格卧床休息，生活不能自理者。
（2）内出血、高烧、昏迷、休克或外伤。 （3）瘫痪、晚期癌症的病人。
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2、护理要求：
（1）严格卧床休息，做到七知道，解决生活上各种需要。 （2）注意思想、情绪上的变化，做好周密细致的心理护理。
严密观察病情，每15-30分钟巡视病人一次，定时测量T、P、R、BP，观察用药后反应及效果并记录。
（3）二十四小时内制定护理计划，做好各种记录。
（4）做好室内清洁消毒工作，保持室内空气新鲜，整洁卫生、防止交叉感染。
（5）加强营养，鼓励病人进食，加强基础护理（口腔、褥疮等），无护理并发症等发生。
二级护理 1、病情依据：
（1）病重期、急性症状消失、生活不能自理者。 （2）年老体弱或慢性病，不宜过多活动者。 （3）一般手术后。 2、护理要求：
（1）卧床休息，根据病人情况，可床上坐起活动。
（2）每1-2小时巡视病人一次，观察病情、特殊治疗和用药后反应及效果。 （3）做好基础护理，防止并发症。
（4）给予生活上的必要照顾，做到送水、送饭、送药、送便器到床边。 （5）注意营养调节，保证足够的热量，有利于疾病的恢复。
三级护理 1、病情依据：
（1）轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常孕妇。 （2）各种疾病恢复期，可以下床活动，生活可以自理。
2、护理要求：
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（1）每日测量T、P、R、BP二次，掌握病情和思想状况。 （2）督促遵守院规，保证休息，注意病人饮食，每日巡视两次。
（3）进行卫生宣传教育及卫生咨询。
护理查对制度
护理人员在执行各项治疗、护理等工作之前，必须坚持查对制度，按要求认真查对，必要时须两人查对，防止差错事故的发生。
一、服药、注射、输液查对制度 1．必须严格执行三查七对。
三查：操作前查、操作中查、操作后查。
七对：床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、方法。
2．备药前要检查药品有无沉淀、混浊、变质，瓶口有无松动、裂痕，有效期和批号。如不符合要求或标签不清楚，不可使用。 3．摆药后必须经第二人核对，方可执行。
4．易过敏药，给药前应询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。 5．发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，方可执行。 二、输血查对制度
1. 严格执行三查八对制度。
三查：查血的有效期、血的质量、输血装置是否完好。
八对：姓名、床号、病案号、血瓶(袋)号、血型、交叉配血实验结果、血液种类、剂量。
2. 护士取血时，必须同检验人员一起核对无误后，方可取回；输血前交叉配血报告及血瓶(袋)标签内容必须经二人核对无误后，方可执行。
3. 输血期间严密观察,做好抢救准备工作。输血完毕，应保留血瓶(袋)24小时，以备必要时送检。 三、医嘱查对制度
1．转抄医嘱必须写明日期、时间及签全名，转抄医嘱后经查对无误，方可
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执行。
2．临时医嘱要准确记录执行时间，并签全名。 3．对有疑问的医嘱必须问清后方可执行。
4．无论注射或口服药，非在紧急抢救情况下，不执行口头医嘱，抢救时口头医嘱须复诵一遍，无误后方可执行，并保留用过的安瓿，经两人核对后方可丢弃。
5．当日医嘱，认真查对，主班护士负责。 6．护士长每日查对当日医嘱。 7．夜班查对当日医嘱。 8．每周大查对医嘱两次。
9．查对者须做好登记，签全名。
护士交接班制度
1、 值班人员应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。
2、 交班前，主班护士应检查医嘱执行情况和危重病人护理记录，重点巡视危人和新人病人，在交班时安排好护理工作。
3、 每班必须按时交接班，接班者提前1 5 min到科室，阅读护理记录，交接物做到七不接(病人数不准、病情不清、床铺不洁、病人皮肤不洁、管道不通、各项治疗未完成以及物品数量不符不交接)。
4、 值班者必须在交班前完成本班的各项记录及本班的各项工作，处理好用物品，为接班者做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好工作方可离去。
5、 早交班时，由夜班护士报告病情，全体人员应严肃认真地听取夜班交班扣之后由护士长带领日夜班护士共同巡视病房，床边交接病情及病房管理情况。
6、 交班内容包括：
①病人总数，出人院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数，以及新人院、
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病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向的病／人情变化及心理状态。
②医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，未完成的工作，应向接班者交代清楚。
③查看昏迷、瘫痪等危重病人有无压疮，以及基础护理完成情况，各种导管和通畅情况。
④贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，全名。
7、 交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作实情况。
8、其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病房，进行床边交接班。 9、交班中如发现病情、治疗、器械、物品交代不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。
10、交班报告(护理记录)应书写要求字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面、简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。
执行医嘱制度
1．医生开出医嘱后，护士应从专业角度核对医嘱的准确性；如发现医嘱有可疑之处，应及时向医生提出，不得擅自更改医嘱，也不得盲目执行。
2．严格执行查对制度。转录电脑医嘱、转抄医嘱时应及时核对，确认无误后方可执行。
3．医嘱单医嘱必须有医生真实签名方可执行，拒绝执行无处方权医生的医嘱或用盗用其他医生的姓名签名的医嘱。执行医嘱后，执行者须签执行时间和姓名。
4．一般情况下拒绝执行口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应复诵一遍无误后，方可执行。抢救结束后，护士应督促医生即刻据实补记
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医嘱。
5．因故未能按时或无法执行医嘱时，应及时报告医生。
6．密切观察治疗效果和不良反应，发现异常情况，及进报告医生处理，并做好记录。
护理文件书写规范与管理制度
1、遵循湖北省卫生厅《病历书写规范》要求进行客观、真实、准确、及时、完整的记录。
2、护理人员对住院患者实行分级护理，按护理级别执行各项护理措施，并做好记录。病情变化时随时记录。
3、护理文件由病房护士长管理，护士长不在时，由主班或值班护士负责。 4、病区护理文件摆放有序，各种病历表格均应排列整齐，病历不得撕毁、涂改或丢失，用后归还原处。
5、病人不得自行携带病历出科室，出院或死亡后，病历按规定顺序排列。 6、护士长应每日检查护士交班报告，每周检查各种护理记录单书写质量1-2次。
7、护士三级质控给每月检查书写质量，每季总评一次。
8、因抢救危急患者，未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内补记，并注明抢救完成时间和补记时间。
9、护理文书应由注册护士书写，书写者需签全名，如实习及试用期护士书写的病历应当经过注册护士的审阅、修改并审查、修改应保持原记录清晰可辨；修改和签名一律用红墨水笔，并注明修改时间。
10、病历书写时应当使用蓝黑墨水（指定用其他颜色墨水填写者除外），病历书写应当使用中文和医学术语，使用规范汉字。
11、理文书应当文字工整，图表、字迹清晰，语句表达准确、通顺，符号、标点应用正确。书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，然后更正，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
12、医嘱本、交班本按规定要求书写并妥善保管保存一年，科室对归档前的
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护理文书，应由专人进行审核签名后方可归档。
护理安全管理制度
一、管理制度：
1、认真落实各级护理人员的岗位责任制，工作明确分工，团结协作，结合各科情况，制定切实可行的防范措施。
2、安全管理有专人负责，定期组织检查，发现事故隐患及时报告，采取措施及时处理。
3、严格执行查对制度和无菌技术操作规程，做好消毒隔离工作，预防院内交叉感染。
4、对危重、昏迷、瘫痪患者应加强护理必要时加床档、约束带，以防坠床，定时翻身，防止褥疮。
5、剧、毒、麻、贵重药品人专人保管，加锁、帐物相符。
6、抢救器材做到四定（定物品种类、定位放置、定量保存、定人管理）三及时（及时检查、及时维修、及时补充），抢救器械做好应急准备，一般不准外借。
7、抢救器材及用物保持性能良好，按时清点交接，严防损坏和遗失。 8、做好安全防盗及消防工作，定期检查消防器材，保持备用状态。 9、对科室水、电、暖加强管理，保证不漏水、漏电、漏气，如有损坏及时维修。
10、内服药和外用药标签清楚，分别放置以免误用。
二、监控措施：
（一）氧气管理：用氧管理： 1、用氧过程中严格遵守操作规程。
2、告知患者及家属勿在室内抽烟，氧气管道周围禁烟火和易燃品。 3、定期检查氧气接口，发现漏气及时维修。
4、中心吸氧设施有“四防”标志（防热、防油、防火、防震），并系有安全
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带，氧气筒内的氧气不可用尽。
（二）对危重患者防止发生意外措施：
1、防坠床。昏迷及烦燥患者有专人守护，必要时加床档。
2、防烫伤。需要热敷的患者，护士要及时巡视，严格交接班；给老人、昏迷、肢体瘫痪麻痹患者用热水袋时，温度50℃以内，热水袋不可直接接触病员的皮肤。
（三）制度落实：
1、执行分级护理，进行健康教育，术后及长期卧床初起活动者，有人扶持，动作要轻慢，以防因体位变化，引起虚脱。
2、严格遵守操作规程，做好“三查七对”，按时巡视病房，发现不良反应及时处理。
3、对急危重症患者，做好各项基础护理。
（1）昏迷患者专人护理，床旁备好压舌板、开口器、舌钳、纱布、吸痰器等，及时清理口腔分泌物。
（2）做好皮肤护理，定时翻身、拍背、按摩、防止褥疮的发生。 （3）烦躁患者给约束带固定，注意松紧适度，观察肢体血运、温度、颜色等变化。
（4）严格执行差错事故登记报告制度，发现隐患及时讨论处理并上报。
4、消防措施：对全员进行消防知识培训，掌握灭火器的操作规程，灭火器及消防栓保持性能良好，钥匙定位放置。
特殊危险物品、药品、器械管理制度
加强护理部的物品管理制度，不仅是保证各类物品供应及时、齐全，设备性能良好，为治疗、抢救病人提供物质保证，也是为了减少资源浪费，延长仪器、设备的寿命。 1、一般管理制度
（1）护士长全面负责物品、药品、器材的领取、保管及报损等管理工作。建立帐目，定人分类保管。定期检查，做到帐物相符。
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（2）贵重、抢救物品指定专人管理。贵重物品每天清查核对，一般物品根据具体情况定期清点，如有不符应查明原因。
（3）凡因违反操作规程而损坏物品的，应根据医院赔偿制度处理。 （4）管理人员应掌握各类仪器的性能和使用要求，注意保养，提高使用率。 （5）借出物品必须办理登记手续，由经手人签名。重要物品经护士长同意后方可借出，抢救器材一般不外借。
（6）护士长调动时必须办好移交手续，交接双方共同清点并签名。 2、被服管理制度
（1）各病房根据床位数确定被服基数与机动数，定期清点。 （2）病人出入院时，护士负责交、收被服，当面点清。 （3）脏被服放于指定地点，由洗衣房收洗。 3、器材管理制度
（1）医疗器械由专人负责保管，督促和协助设备科定期检查、保养、维修，保持性能良好。
（2）建立仪器操作程序卡。使用时，必须了解器械的性能，严格遵守操作规程，用毕妥善消毒、保管。
（3）精密仪器必须指定专人负责保管，用毕由保管者检查后签字。 4、药品保管制度
（1）各护理单元药品必须经医院药房检查合格后方可使用。应根据病种和需要保持一定数量。
（2）药品根据种类与性质，如针剂、内服、外用、剧毒药等分类定位放置，并应保证标志明显，每日检查，由专人负责领取及保管。如发现沉淀、变色、过期、标签模糊或经涂改者，应及时清理，不得再使用。相同颜色的同类口服药和不同剂量的同类针剂药品不得混放。
（3）根据药剂科定期检查药品质量的结果，及时处理和改进存在的问题。 （4）病人的贵重药品，应写明床号、姓名，加锁存放，不用时及时退回药房。
（5）麻醉药品应设固定专柜，定量加锁存放，专人保管；每班应清点签名，用后经两人核对并保留空安瓿，由医生开专用处方后凭空安瓿向药房领回，并作
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登记。麻醉药品注射后之残余量，须监督销毁，并有记录。
病人安全管理制度
一、病房安全管理：病房通道要通畅、清洁，禁止堆放各种物品仪器设备等，保证病人通行安全。认真落实各级护理人员的岗位责任制，明确分工，团结协作。结合各科情况，制定切实可行的防范措施。落实病人的安全宣教制度。
二、定期组织检查科室安全管理工作，发现事故隐患按程序及时报告，采取措施，及时改进。
三、严格执行交接班制度、差错事故登记报告制度、分级护理制度，按时巡视病房，认真观察病情变化，有情况及时报告医生并作好记录。
四、严格执行查对制度、医嘱执行制度、消毒隔离制度和无菌技术操作规程，确保病人安全。
五、抢救药品、器械管理规范，性能完好不失灵，操作熟练：
1、备用药品班班交接。药质检查符合要求并有记录。药品贮存及使用符合规范。
2、急救设备、器材做到“四定”：定物品种类、定位放置、定量保存、定人管理。“三及时”：及时检查、及时维修、及时补充。不合格的仪器设备应有故障标识并有维修记录。
3、急救车内器械、药品、用品齐全，性能良好，交接有记录，简易呼吸机、气管插管用物准备齐全，做好应急准备。
4、护士能准确、熟练操作本科急救仪器。
六、护送制度落实，按病情专人护送，护送工具安全。危重病人、大手术病人有转运交接记录。
七、剧、毒、麻醉药品管理做到“五专”：专人、专册、专方、专屉、专锁。 八、积极防止护理意外损伤：附床、跌倒、压疮、管路滑脱等有评估、防范措施。使用约束工具者有宣教观察记录。病区内无裸露锐利物品如钉子等。建立护理安全文化，倡导无惩罚、无责备的意外事件呈报制度，要求发现护理意外事件如实报护理部。
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九、无心理损伤，语言文明，态度热情，有问必答，解释及时，环境舒适，尊重病人，保护病人隐私。
十、护理缺陷管理制度落实，有护理缺陷及时处理并上报，有持续质量改进记录。
十一、有相关的安全教育制度，并及时向病人宣传教育，合格率达95%。 十二、对科室水、电加强管理，保证不漏水、漏电，发现有损坏及时报告总务设备科维修。
十三、做好安全防盗及消防工作，护理人员熟知灭火器的位置及使用方法。 十四、回应电铃一分钟到位。
抢救室工作制度
一、抢救室专为抢救患者设置，其他情况不得占用。
二、值班医护人员必须熟练掌握各种器械、仪器性能及使用方法，严格执行各项操作常规。
三、抢救药品与器材应定人保管、定位放置、定量储存，保证随时可用，不得外借。
四、抢救药品与器材用后随时补充、清洁、消毒和维修，以备再用。 五、每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。 六、无菌物品须注明灭菌日期，超过灭菌日期重新灭菌。 七、每周须彻底清扫、消毒一次；室内禁止吸烟。 八、抢救完毕后立即进行室内消毒工作，以避免院内感染。
换药室工作制度
1、换药室须有专人负责管理，严格执行无菌操作，非换药人员不得入内。 2、工作人员要衣帽整洁、语言文明、礼貌待患。无菌操作前洗手、戴口罩，严格无菌操作。
3、严格划分无菌区和污染区，无菌物品与有菌物品、清洁物品与污染物品
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应分别放在固定位置，不得混淆。
4、除固定敷料外（绷带等）一切换药物品（换药碗、镊、弯盘、持物钳等）均需保持无菌，并注明消毒日期，超过一周重新消毒，外用无菌溶液要写明开启时间，超过72小时不能使用。
5、要保持消毒液的浓度和液量，器械浸泡液每周更换两次，无菌持物钳每周消毒和更换两次。
6、有菌和无菌伤口应分开处理，换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口，特殊感染伤口不得在换药室处理。
7、换药室要保持清洁、整齐，室内每日拖地两次，用紫外线消毒一次。
治疗室工作制度
1、治疗室的病区药物及医疗用品存放和治疗前准备场所，非本室人员不得入内，更不许在此逗留、谈笑。
2、进入治疗室衣帽整齐，应在操作时戴口罩，对每一个病人治疗前后要洗手（或以消毒小毛巾檫手）。
3、治疗室内陈设简单、整齐、治疗室及冰箱内不得存放任何私人物品。 4、治疗室应经常备有急救药品及器材，做到定位，定期检查及补充。 5、小药柜内常备的内服、外用、剧毒等药物要分类保管，标签明显，字迹清楚。
6、毒、麻、剧、限、贵重药品要严密保管，班班交接，登记并签字。 7、常备药物不要积压，要定期检查，及时补退。 8、各班均有保持治疗室整洁，每日紫外线照射消毒一次。
专科护理检查标准
一、专科护理检查目的：
专科护理检查由护理部牵头，具体组织领导和实施，每月进行一次，其目的是通过对临床专科护理工作的督导，发现和解决临床专科护理工作中的问题，保
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障护理质量和病人安全，努力使护理工作“贴近临床，贴近病人，贴近社会”，促进医院专科护理工作全面、协调、可持续发展。
二、专科护理考核标准具体如下：
考核内容 1．有专科护理常规 标准分（100分） 15分 扣分标准 抽考两名护士，无专科护理常规不得分；不熟悉一条扣0.5 扣分原因 责任人 实得分 2．实行经管护士负责制，做到病人情况“七知道” 3．根据专科疾病常规落实治疗护理工作 4．床单位规范 5．专科健康教育 15分 询问一名护 士，一项回答不全扣0.5分 15分 10分 15分 一处不符合 要求扣0.2分 一处不符合 要求扣0.2分 询问两名病 人，一项回答不全扣0.2分 抽查三份病 历，一份病历一项不符合要求扣0.2分 抽查一名护士不规范一处扣0.2分 6．护理文件书写 10分 7．技术操作及专科技能考核
20分 51
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