质量安全监督检查情况现场记录表（一） 质量安全管理行为检查情况记录表（1-1-1）
项
目
名
称
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建设单位检查时间：年月日
标准或要求 是否符合要求（根据检查结果（具体情况描述，对存在问题详细记录或举例说参建单位 抽查指标项 检查情况打“√”） 明） 质量安全管理目标、制度和措针对项目的质量、安全管理目标明确具体、施（质保与安保体系建立健全） 合理，制度健全，措施有针对性和可操作性，落是□否□ 实到位。 现场管理机构与职责 针对项目机构设置、人员配备满足工程需（质保与安保体系建立健全） 要，质量安全管理机构和岗位职责明确，责任落是□否□ 实。 质量监督手续完善，安全生产条件已备案审基础条件 查，已针对项目开展安全风险管理，编制应急预是□否□ 案。 建设 针对项目的质量安全目标、保障条件和责任单位 条款明确；工期按批复文件执行；工程款、监理合同管理 费、安全生产费用（执行交通运输部相关规定据实按月计量支付，建立台帐合理使用，使用范围、是□否□ 凭证符合相关要求）、工程变更等管理要求明确、规范、严格、手续齐全。 质量安全管控 有效开展项目自查，掌握质量、安全状况，管理措施有效、针对性强过程痕迹资料齐全。 是□否□ 质量安对交通运输主管部门、质量安全监管机构检全 问问题整改 查出的质量安全问题、整改要求，及时组织整改是□否□ 题、隐到位并反馈。
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患与事故处理 隐患与事故处理 按照职责权限与有关制度，对质量安全重大隐患或事故及时报告、组织处理并督促整改、责任落实到位并反馈。 工程分包、劳务分包 建设单位驻地建设 管理制度健全、监管到位（劳务分包除本单位备案外，须到当地劳动保障部门备案）。 科学规范，满足工程需要 人员与证件符合合同要求；人员签字相符，无代签情况。 是□否□ 是□否□ 是□否□ 其 他 人员资格无虚假、人员签认无虚假 无针对性措施压缩工期 是□否□ 是□否□ 注：、检查人员可根据工程进度和特点以及监督检查的类型增加（或减少）抽查项。、建设单位人员履约检查记录表详见附表。
检查人签字： 受检人签字：
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项
目
名
称
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是否符合要求（根据检查情况打“√”） 是□否□ 建设单位：
检查时间：年月日
参建单位 抽查指标项 执行安全生产法律、法规、规章和工程建设强制性标准情况 高速公路项目应开展“平安工地”考核评价工作 高速公路项目应开展“防坍塌、防坠落、反三违”专项整治活动 开展公路桥梁和隧道工程安全风险评估制度（如有） 开展“打非治违”专项行动 建设 单位 开展交通运输突发事件应对活动 开展生产安全重大事故隐患挂牌督办制度 执行安全生产培训管理制度 执行交通运输部令年第号文件要求 执行交质监发〔〕号文件要求 执行国家安全生产监督管理总局令第号文件要求 成立领导小组，编制专项方案，积极布署落开展防汛抗台工作 实，应急预案及演练有效、教育培训、物资储备、资金落实到位，作业安全防护和达标情况良好。 组织开展安全达标考评、安全月活动 按相关文件要求开展相关活动 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 标准或要求 检查结果（具体情况描述，对存在问题详细记录或举例说明） 执行交质监发〔〕号文件要求 是□否□ 是□否□ 执行厅质监字号文件要求 符合要求时，执行交质监发号文件要求 执行琼交运安〔〕号文件要求 是□否□ 是□否□ 是□否□
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注：、检查人员可根据工程进度和特点以及监督检查的类型增加（或减少）抽查项。、建设单位人员履约检查记录表详见附表。
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项
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名
称
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设计单位检查时间：年月日
参建单位 抽查指标项 标准或要求 是否符合要求（根据检检查结果（具体情况描述，对存在问题详细记录或举例查情况打“√”） 说明） 设计符合工程实际，无重大错、漏、碰工作质量 现象，无设计深度不足导致的补充勘察或重是□否□ 大设计变更；设计服务工作到位、高效。 变更管理 设计变更合理，办理及时，程序规范，手续是□否□ 设计 齐全。 单位 风险预控 开展设计风险评估，对项目安全生产管理有指导作用。 是□否□ 其他 设计代表资格无虚假、人员人员与委托文件符合要求；人员签字相签认无虚假 符，无代签情况。 是□否□
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设计交底 及时、全面。 是□否□ 设计答疑 及时、准确、手续齐全（盖章） 是□否□ 注：、检查人员可根据工程进度和特点以及监督检查的类型增加（或减少）抽查项。、设计单位人员履约检查记录表详见附表。
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项目名称：标段监理单位：检查时间：年月日
抽查参建单位 指标项 监理 单位 主要人员履约及责现场主要监理人员、是否具有交通部核准的公路工程监理工程师或专业监理工程师资格，职称证、毕业证、试验师检测证、业绩证明、安全（环保）培训合格证是否满足合同要求。 标准或要求 检查重点内容 是否符合要求 （根据检查情况打“√”） 是□否□ 见失信行为记录 详： 检查结果（具体情况描述，对存在问题详细记录或举例说明）
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任制落实符合投标（文、组织机构是否符合合同要求；人员是否已按要求进行岗位登记。 是□否□ 附表 （总监、件）承诺，持监理工程师等） 证上岗，按规定进行从业登记。质量安全责任逐级落实到人。 《监理企业信用评 、各工作岗位人员是否任职有业主批复，一项目一岗制，监理合同期内是否有无故脱岗现象。 是□价》、 否□ 附表《监、试验报告（数据）是否真实、可靠，是否超过人员、设备、环境符合工地试验室建设 投标（文件）承诺和相关要求，工作规范。 相应资质条件进行试验检测工作。 、是否经质监机构核备（试验室备案由检测科核查）；且投入人员质资、数量和仪器设备是否符合合同要求。 、试验操作条件是否符合合同要求，仪器设备是否已标定。 、是否建立试验台帐，台帐与抽检资料频率是否相符，是否制定试验操作规程、管理制度等。 监理计（规）划和细监理计划、则、安全监理监理实施计划等完善、细则 具有针对性和可操作性。 、是否与工程概况相对应，监理的重点、难点、具体措施及程序、方法步骤是否明确。 、是否经技术负责人、总监审批（含安全监理计划和实施细则）。 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 理工程师信用评价》、附《工地试验室及现场检测项表 目信用评价》 是□否□ 检查人签字： 受检人签字：
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项目名称：标段监理单位：检查时间：年月日
抽查参建单位 指标项 抽检、验证、试验、抽检资料是否及时（与工程进度基标准或要求 检查重点内容 是否符合要求 （根据检查情况打“√”） 是□否□ 见附、是否对施工过程中使用的水泥、钢材、沥青、石灰、粉煤灰、砂砾、碎石等主要原材料及各种混完整、可靠，独立复测记录完整，归档及时、监理 单位 规范。 、是否对试验工程、关键工序、重要隐蔽工程和完工后无法检测其质量或返工会造成较大损失按规定到位旁站和巡视，记旁站、巡视 录准确、详细、连续、齐全。 、巡视记录中是否做到每天对每道工序的巡视应不少于次，并按《公路工程施工监理规范》的是□否□ 《工地是□的工程进行实施旁站（按《公路工程施工监理规范》否□ 的附录执行），并按附录格式详细做好旁站记录。 合料进行抽检（抽检频率应不低于施工单位自检频率的％，其余材料应不低于％；对已完工程实体质量的抽检频率应不低于施工单位自检频率的％）。 是□否□ 《监理企业信用评价》、 附表 失信行为记录 详： 表检查结果（具体情况描述，对存在问题详细记录或举例说明） 程序规范，频率、本同步）；资料归档是否及时、规范。 检验批符合要监理抽检与验证 求，资料真实、 《监理工程师信用评价》、附表
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附录格式详细做好巡视记录。 试验室及现场、是否按《公路工程施工监理规范》的附录是□指令闭合、要求准确。施工组织设计及专项监理指令 施工方案审查程序规范，审批及时。 格式填写《监理指令单》，（不可用《监理工程否□ 师通知单》或其它格式文件代替）。 、是否下发《监理指令单》，且所列问题施工单位是否已逐条进行整改闭合，监理核查意见是否是□完整（质量缺陷、安全隐患必须附监理抽检、排查否□ 复核记录、闭合前后具体位置、桩号、评定结果、图片影像等资料）。 检测项目信用评价》 检查人签字： 受检人签字：
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项目名称：标段监理单位：检查时间：年月日
是否符合要求 参建单位 抽查指标项 标准或要求 检查重点内容 （根据检查情况打“√”） 隐蔽工程交监理 验及中间交单位 验评定检验真实可信 施工监理规范》的附录格式签发《中间交工证时、规范，资料间交工验收、进行工程质量评定，并按《公路工程否□ 附表验收及评定及、是否对已完分项、分部、单位工程组织中是□见： 失信行为记录 详检查结果（具体情况描述，对存在问题详细记录或举例说明）
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验收 书》。 《监理企业信用评是□、依据复测结果，验收地面线。 否□ 、对试验工程、重要工序和关键部位、重要是□隐蔽工程和完工后无法检测其质量或返工会造成否□ 较大损失的工程进行实施验收。 是否对重要事件、质量安全监理工作情况、检监理记录连续、全查内容、存在问题及处理情况进行记录，并按《公路工程施工监理规范》的附录格式详细做好监理日志及安全监理日志记录，并经总监审核。 、是否已检查施工单位质量保证体系、安全保障体系建立及运转情况（人员履约、设备仪器到其位率、制度编制和下发情况、方案措施的编制和审他 批执行情况等）。 审查审批严格，有效、是否组织召开第一次工地会议，签发合同工程开工令。 是□否□ 是□、是否对施工单位工地试验室进行复合性审查。 否□ 审批 督促落实。 否□ 是□是□否□ 价》、 附表 《监理工程师信用评价》、附《工地试验室及现场检测项目信用评价》 表 日志 面、真实。 检查人签字： 受检人签字：
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项目名称：标段监理单位：检查时间：年月日
参建单位 抽查指标项 标准或要求 是否符合要求 检查重点内容 （根据检查情况打“√”） 、是否审批承包人提交的复测结果，验收地面线；是□审查、确认场地占用计划；审批施工测量放线。 、是否审批单位工程、分部工程、分项工程的划分及其施工组织设计（含及人员配备、施工机械设备）、施工方案（含专项）及主要工艺。 是□否□ 、是否审查工程分包（施工劳务分包是否到当地劳动保障部门备案）。 、是否审批工程原材料与混合料，并对将合格的建筑材料签认。 是□否□ 是□否□ 是□否□ 否□ 见附失信行为记录 详： 表 检查结果（具体情况描述，对存在问题详细记录或举例说明） 《监理企业信用评价》、 审批严监理 其他 单位 审批 效督促落实。 审查格，有、是否核算工程量清单、审批施工计量支付报表。 附表 《监理工程师信用评价》、附《工地试验室及现场检测项目信用 表 、是否审批分项、分部工程的开工申请，对单位、是□分部、分项工程、工序（含关键）签认。 否□ 、计量支付是否存在漏计、重计、超计的现象，是□是否按相关规定、程序、要求审核工程计量，特别是对
否□ 评价》 公路工程施工安全技术规范
安全专项费用的审核是否执行交通部的相关规定。 、是否审批施工单位在合同规定的期限内编制并提交进度计划。 、是否审查工程施工变更，并按合同要求下达工程变更令。 是□否□ 是□否□ 检查人签字： 受检人签字：
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项目名称：标段监理单位：检查时间：年月日
是否符合要求 参建单位 抽查指标项 标准或要求 检查重点内容 （根据检查情况打“√”） 、工程出现较大质量安全隐患时，是□是否按合同要求，下发工程暂停令、复工否□ 指令。 监理 单位 其审查审批 他 督促落实。 审批严格，有效、是否按合同要求，审核施工单位提交的开工预付款担保金额，并签发。 、是否审核延期和索赔原因、发展情况、结果测算等资料；是否审核工程是□否□ 是□否□ 失信行为记录 详见： 附表《监理企业信用评价》、 附表《监理工 检查结果（具体情况描述，对存在问题详细记录或举例说明）
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保险办理情况；是否审查交工验收申请；是否审核施工单位提交的合同工程交工结帐单，签认交工结帐证书；是否按要求签发缺陷责任终止证书、签认最后支付证书。 资料无虚假 人员资格无虚假 真实、及时、完备 人员与证件、签字相符，无代签情况 有此部分内容，并且符合 科学规范，满足工程需要 否□ 是□ 否□ 否□ 是□是□ 否□ 是□程师信用评价》、附表《工地试验室及现场检测项目信用评价》 环保监理 总监办建设 注：、检查人员可根据工程进度和特点以及监督检查的类型增加（或减少）抽查项。、监理单位人员履约检查记录表详见附件。
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项目名称：标段监理单位：检查时间：年月日
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是否符合要求 参建单位 抽查指标项 执行安全生产法律、法规、规章和工程建设强制性标准情况 高速公路项目应开展“平安工地”考核评价工作 高速公路项目应开展“防坍塌、防坠落、反三违”专项整治活动 开展公路桥梁和隧道工程安全风险评估制度（如有） 符合要求时，执行交质监发号文件要求 执行厅质监字号文件要求 执行交质监发〔〕号文件要求 检查重点内容 （根据检查情况打“√”） 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□失信行为记录 详见： 附表《监理企业信用评价》、 附表《监理工检查结果（具体情况描述，对存在问题详细记录或举例说明） 程师信用评价》、附否□ 是□否□ 表 监理 单位 其他 开展“打非治违”专项行动 执行琼交运安〔〕号文件要求 《工地试验室及现 开展交通运输突发事件应对活动 执行交通运输部令年第号文件要求 是□否□ 场检测项目信用评价》 开展生产安全重大事故隐患挂牌督办制度 执行交质监发〔〕号文件要求 执行国家安全生产监督管理总局令第号文件要求 成立领导小组，编制专项方案，积极是□否□ 是□否□ 是□ 执行安全生产培训管理制度 开展防汛抗台工作
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布署落实，应急预案及演练有效、教育培否□ 训、物资储备、资金落实到位，作业安全防护和达标情况良好。 组织开展安全达标考评、安全 月活动 按相关文件要求开展相关活动 是□ 否□ 注：、检查人员可根据工程进度和特点以及监督检查的类型增加（或减少）抽查项。、监理单位人员履约检查记录表详见附件。
检查人签字： 受检人签字：
质量安全监督检查情况现场记录表（一） 质量安全管理行为检查情况记录表（）
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检查时间：年月日
参建单位 抽查指标项 标准或要求 检查结果（具体情况描述，对存在问题详细记录或举例说明） 制度与职责 管理制度完善，机构健全，现场主要人员符合投标（文（项目经理、技术负责人、试验室负责人） 件）承诺、合同及相关资格要求；质量安全责任明确，落实 到人 施工 符合工程实际，具有针对性和可操作性，按规定程序审单位 施工组织设计、专项方案编制与报批 查、审批；大型临时工程设计方案、计算资料齐全、校验审 核程序规范 大型设备机具 安全检验证书齐全、有效，日常管理规范
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分包管理 审查严格，管理规范，分包合同规范、管理制度健全。 制度健全、内容明确，交到一线人员，记录详实。及时、全面，体现工程特点，操作性强 人员资格、设备检定符合要求，报告审核程序规范。 原材料、产品出厂合格证齐全；自验规定健全，程序规范 体系健全，管理规范，数据和报告客观、真实、完整 按规定开展施工安全风险评估，专项方案、应急预案编 施工技术交底 基准测量 原材料及产品 施工自检 风险防控 制及时并按规定审查和实施。有效开展安全隐患排查和平安工地建设等各项工作。 安全投入 安全专项费用使用规范，安全投入满足施工需要。 对交通运输主管部门、质监机构、建设和监理单位检查问题整改 （监理指令）提出的质量安全问题举一反三，对照要求及时整改落实到位 隐患排查及隐患与事故处理 按照相关规定，对质量安全重大隐患或事故及时上报及时进行处理、整改和责任落实。 质量安全 问题、隐患与事故处理 检查人签字： 受检人签字：
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检查时间：年月日
参建单位 抽查指标项 质量管理措施 标准或要求 完善，有针对性和可操作性，落实到位 检查结果 质量文件、档案管理 质量控制资料、检验资料真实、齐全，建档及时、完整 工地试验室管理 符合规定和工程需要，管理规范 标准化、文明施工 符合标准化施工，施工现场整洁、规范、环保 施工 单位 其他 质量通病防治与治理 措施有针对性、操作性，落实到位 资料无虚假 真实、及时、完备 人员资格无虚假 人员与证件、签字相符，无代签情况 科学规范，符合标准化施工要求，满足工程需要，便桥施工方案、旧桥拆除方案经过专项评审，且旧桥拆除由有资质队伍实施。 临时工程（驻地建设、拌和场、堆料场、预制场、便道、便桥等） 执行安全生产法律、法规、规章和工程建设强制性标准情况
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组织开展安全达标考评、安全月活动 按相关文件要求开展相关活动 实行施工企业项目负责人施工现场带班生 产制度 执行交质监发〔〕号文件要求 注：、检查人员可根据工程进度和特点以及监督检查的类型增加（或减少）抽查项。、施工单位人员履约检查记录表详见附件。
检查人签字： 受检人签字：
质量安全监督检查情况现场记录表（一） 质量安全管理行为检查情况记录表（）
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称
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施
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检查时间：年月日
参建单位 抽查指标项 标准或要求 检查结果 高速公路项目应开展“平安工地”考核评价工作 执行交质监发〔〕号文件要求 高速公路项目应开展“防坍塌、防坠落、反三违”专项整治活动 执行厅质监字号文件要求 施工 符合要求时，执行交质监发号文件要单位 其他 开展公路桥梁和隧道工程安全风险评估制度（如有） 求 开展“打非治违”专项行动 执行琼交运安〔〕号文件要求 开展交通运输突发事件应对活动 执行交通运输部令年第号文件要求
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公路工程施工安全技术规范
开展生产安全重大事故隐患挂牌督办制度 执行交质监发〔〕号文件要求 执行安全生产培训管理制度 执行国家安全生产监督管理总局令第号文件要求 成立领导小组，编制专项方案，积极布署落实，应急开展防汛抗台工作 预案及演练有效、教育培训、物资储备、资金落实到位，作业安全防护和达标情况良好。 注：、检查人员可根据工程进度和特点以及监督检查的类型增加（或减少）抽查项。、施工单位人员履约检查记录表详见附件。
检查人签字： 受检人签字：
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