No： 被评估人 年龄 民族 监护人 目前状况 □例行评估 评估时间 评估类别 □入院评估 序号 □即时评估 自己完全不能做 项目 自己完全可以做 有些困难 需要帮助 ○ ★1 定时上厕所 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ☆2 行走 ○ ○ 3 洗澡 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 4 穿衣 梳头、刷牙 ○ ○ 5 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ★6 进食 ○ ○ 7 听觉 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 8 视力 ○ ○ ★9 服药 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 10 洗衣 语言能力 ○ ○ 11 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 12 购物 使用公共车辆 ○ ○ 13 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 14 打电话 ○ ○ 15 处理自己的财物 ○ ○ ○ 病疾 评估结论： ☆16 □自理 日期： □三级护理 □二级护理 □一级护理 □特级护理 评估人： 备注：
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