北京大学第三医院外科 张同琳
写在课前的话
胆囊息肉有三大致命临床特点，这三大特点往往容易被医生和患者忽视，希望非专科医院医生和广大患者能充分认识和重视这些特点，避免给予不正确的认识、作出不良的误导。胆囊息肉的致命杀伤力在于突发癌变。从80-90年代，因形成的胆囊息肉的性质不同，癌变率逐渐增高。而在癌变中或癌变后，许多胆囊息肉患者没有不适的感觉，这也是胆囊息肉最可怕的特点。
什么是胆囊息肉样病变，包括哪些疾病？
一、胆囊息肉样病变的定义及范畴
胆囊息肉样病变（polypoid lesions of the gallbadder，PLG）是指由胆囊壁向腔内隆起的一类病变的总称，涵盖多种疾病，包括胆固醇性息肉（胆固醇沉积症）、腺瘤性息肉、炎性息肉、腺肌增生症和早期胆囊癌，一般为影像学诊断，主要是超声诊断。
（一）胆固醇性息肉
胆囊胆固醇性息肉常为多发性，而且体积较小。在B超定期随访中，一些病人常发现息肉的数目有时多时少现象，造成这一现象的原因，除检查因素外，往往是因为个别息肉脱落所造成。脱落的息肉可随胆汁排除体外，病人多无更大的不适，部分病人也可在排除的过程中出现右上腹疼痛等症状，但持续时间多数不长，有些未经任何治疗症状消失。胆固醇性息肉能否恶变为癌，目前尚未查到确切的资料记载。但因该病在临床上被广泛检出的时间尚短，目前所查资料难以说明其预后的准确性。因此，建议病人定期到医院检查并听取医师的意见。
胆固醇沉着是胆囊息肉的重要病因，胆固醇沉着于胆囊黏膜固有膜的巨噬细胞内，逐步向黏膜表面突起，促使黏膜上皮增生、罗-阿窦增多及肌层增厚而形成息肉。胆固醇息肉的病理特点为多发性小息肉。胆固醇息肉质脆带细，易和黏膜分离，不伴有肠化生及不典型增生，也不含其他基质成分，即便伴有炎症也很轻微，到目前为止未见有癌变报道。
（二）腺瘤性息肉
腺瘤性胆囊息肉常为单发，位于胆囊颈部及体部，少量位于底部，息肉直径均较大，表面较光滑，多有蒂，较宽，有一定的血供，胆囊息肉为低回声或中回声光团，胆囊壁稍厚，
疼痛及腹胀、口苦等症状较明显，生长速度较快。病理显示异样高柱状上皮细胞、一定量内分泌细胞非典型性增生，表面覆盖少量粘膜上皮细胞，K-RAS基因较为活跃，G-RAS活性中等。
（三）炎性息肉
炎性息肉为炎症刺激所致的一种肉芽肿，直径约 5mm，单发或多发的广基性结节。其组成成分有毛细血管、成纤维细胞及慢性炎症细胞，息肉周围的胆囊壁有明显炎症，至今尚无癌变报道。
（四）胆囊腺肌症
胆囊腺肌病是一种以腺体和肌层增生为主的良性胆囊疾病，以慢性增生为主，兼有退行性改变，其发病原因尚不明确。这种增生既不同于因炎症引起的疤痕组织增生，也不具有肿瘤组织的破坏性。近年来有人认为腺肌症有癌变倾向。
正常胆囊粘膜下，由于上皮组织下陷而形成罗阿氏窦，一般不到达肌层。在有腺肌增生病时，粘膜肥厚增生，罗阿氏窦数目增多，扩大成囊状，深入肌层，甚至可深达近浆层，形成粘膜内憩室。囊内易瘀胆，继发感染可产生囊内微结石，又称壁内结石。囊可呈圆形、卵圆形或不规则形，其直径可自针尖大小至8-10mm左右。
胆囊息肉样病变（PLG）有哪些临床表现？应如何诊断？
二、PLG的临床表现
PLG在健康成年人中的发病率约5%（随着超声体检普及，发生率可能升高）。大部分无临床症状，影响胆囊正常运动时可能出现某些症状，合并胆囊炎或结石时有右上腹不适或疼痛。
胆固醇性息肉可以合并胆囊炎和胆囊结石，发生率均较高。此外，炎性息肉合并胆囊炎的发生率可高达80%以上（15/18）。
PLG和胆囊炎或结石合并存在
病理诊断 胆固醇性息肉 腺瘤性息肉 炎性息肉 胆囊腺肌症 合计
三、PLG的诊断
由于PLG的症状无特异性，仅就症状、体征不能诊断。胆囊造影诊断率为27.3% - 43.8%，现今已少做。CT检出率也不高，约70%左右。超声检出率可达90%以上，大量病人是超声查体时发现。
PLG多位于胆囊底、体部，颗粒状或乳头状隆起，少数有分叶，个别基底较宽，多为中等回声，少数为强回声，无声影，不随体位变动而移动。
合并胆囊炎 例数 （胆囊壁厚＞3 mm） 466 86 18 6 556 68 17 15 4 104 22 3 0 0 25 胆囊结石
胆囊内强回声团块，同时有声影，随病人体位改变而活动。
中等回声团块，在胆囊壁上没有声影，基底较宽，呈分叶状。
由胆固醇沉淀引起，有较强的回声，在胆囊壁上没有声影。
节段性胆囊壁增厚。
胆固醇息肉的声像特征是 A.2/3为单发 B.基底小，多有蒂 C.长径多大于10mm D.胆囊壁多不光滑、常增厚
A.2/3为单发
有蒂 ≤0.6 0.7~0.9 ≥1.0 cm B.基底小，多有蒂 C.长径多大于10mm D.胆囊壁多不光滑、
常增厚
病理诊断 例数 单发 多发 无蒂
cm 单纯腺瘤 伴有恶变 合计 86 62 24 74 12 10 23 最大径PLG 例数（%） 单发 多发 有蒂 无蒂 （cm） 胆固醇性 腺瘤性 炎症性 腺肌增生 合计 446 (80.2%) 86 (15.5%) 18 (3.2%) 6 (1.1%) 556 158 62 12 6 238 288 24 6 0 318 366 12 3 0 381
胆囊胆固醇性息肉占PLG 的80%以上，多发生于中年人，女性多见，发病率为
2.7%-28.6%，对于这种最为常见的胆囊息肉，其特点是什么？应如何诊断？
cm 17 35 62 41 21 56 6 10 24 21 3 18 6 0 6 18 53 平均径（cm） 0.8 1.1 0.6 0.8 80 74 15 6 175 1.8 2.3 1.7 1.3
胆固醇息肉 机体胆固醇代谢障碍； 胆汁中胆固醇浓度过饱和； 胆固醇结晶沉积胆囊粘膜嵴部，被巨噬细胞吞噬变成泡沫细胞； 大量泡沫细胞积聚，呈结节样隆起，向胆囊腔内突出，如“谷粒状”或“桑葚状”黄色小结节。 胆固醇结石 机体胆固醇代谢紊乱； 胆汁中胆固醇浓度过饱和； 成核时间由10-20d缩短为1-4d； 胆固醇结晶析出； 胆囊排空时间延长； 胆囊分泌的糖蛋白含促成核因子；
总胆汁磷脂 （PL） 醇（TC） 总胆固CSI Ca 2+游离糖蛋PH值 白 （TBA） 酸盐PL/TBA 息肉组 31.8714.03± 0.51b 1.22±b1.18±0.62±7.01±110.69±14.75 105.79±a0.29±0.04 （n=20） ±0.86 0.039 0.19 0.11 0.11 1.565±2.21±bdbd结石组 32.2018.62±bd1.78±bd7.89±bd0.31±0.44 a（n=20） ±1.32 1.21 0.09 0.30 0.15 0.27 16.45 对照组 30.549.08±0.81±0.07 1.06±014 0.66±6.89±137.640.24±a（n=10） ±2.54 0.89 ±33.11 0.08 0.11 0.16
胆固醇结石和胆固醇息肉均和胆固醇代谢紊乱和胆囊胆汁中胆固醇过饱和有关。
虽已证实UDCA能溶解胆固醇结石，但它能溶解胆固醇息肉吗？
组别 治疗组 对照组 t P n 102* 68 治疗前 4.9±1.4 4.6±1.4 1.258 0.210 息肉大小 组别 例数 变大 治疗组 对照组 合计
3个月 4.8±1.6 4.0±1.8 3.136 0.002* 6个月 4.8±1.7 4.4±3.8 1.161 0.243 转手术* 变小或消失 5 5 10 未变 81 53 134 4 3 7 93 68 161 3 7 10
胆囊息肉样病变是胆囊壁向腔内呈息肉样突起的一类病变，亦称胆囊隆起样
病变。本病一般无症状，少数患者表现为慢性右上腹痛、上腹饱胀等消化不良症状；部分PLG患者合并胆囊炎、胆石症，可表现为反复发作性胆绞痛、发热等症状。腹部检查多无阳性体征。其诊断有赖于B型超声或CT等影像学诊断。对于无症状者，可暂行观察处理，有症状者或不能除外其他病者，则需切除胆囊治疗。如确定为胆固醇息肉，超声随访时间可定为1年。
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