工 程 名 称 建 设 单 位 分项工程名称 施 工 单 位 设 备 型 号 图 号 项目名称 设计、规范允许偏差 实 测 数 值 基础坐标纵、横轴线 基础不同点平面标高 基础外形尺寸 基础平面上 不 平 度 预留地脚 螺 栓 孔 每 米 全 长 中心位置 深 度 孔垂直度 基础外观检查情况 基础砼强度等级 检 查 结 论 符合GB50204—2002-92和（验收标准）的有关 要求 。 合格。 土建技术负责人： 质量检查员： 年 月 日 土建监理工程师： (建设单位项目专业负责人) 符合设备基础质量要求及有关规定。 设备安装技术负责人： 质量检查员： 年 月 日 安装监理工程师： 年 月 日 (建设单位项目专业负责人) 年 月 日
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